引言　　

随着我国人民生活水平的提高，我国恶性肿瘤中直肠癌的发病率已经明显上升，是我国常见的恶性肿瘤之一,其主要特点是位置低,即低位直肠癌（距肛缘7cm或距齿状线5cm以下）所占比例高，约占直肠癌的65%～75%。直肠癌的切除术可分为保肛术和非保肛术。所谓保肛术是指不破坏肛门括约肌解剖结构及生理功能的各种直肠癌切除术。低位直肠癌保肛率、保肛术式的选择及影响保肛的相关因素是当前探索的热点之一。所有病人治疗的目标是在降低手术后局部复发的同时获得最好的生活质量。作者自2003年7月至2008年4月对低位直肠癌手术患者的临床及病理资料进行分析，探讨影响低位直肠癌手术保肛的相关因素。　　

1.临床资料和方法　　

1.1  一般资料  　　本组341例中男196例，女145例；年龄23～84岁，平均56.0岁。按是否施行保肛手术而分为腹会阴联合根治术(abdominoperineal resection，apr)组和保留肛门括约肌（sphincter preserving sp）组；术前常规进行直肠指检、结肠镜、结直肠水成像ct或mri检查，进行术前临床分期；术后对临床资料（包括年龄、性别、bmi、肿瘤下缘距肛缘的距离等）和病理资料（包括肿瘤周径、肿瘤位置及大小、肿瘤大体分型、分化程度和dukes分期）等，根据上述分组进行比较分析。　　

1.2  手术方法 　　

  通常认为直肠总长度约15cm，分为3个部分：下段直肠（距肛缘0~5cm）、中段直肠（距肛缘5~10cm）、上段直肠（距肛缘10cm以上），虽然在解剖结构上没有明显分界，但对于外科医生在直肠癌的治疗中却有着不同的意义：（1）保肛手术（sphincter preservation procedure，spp）是一种切除下段直肠癌的手术方式，它保留了肛门括约肌的功能，从而保持了肠道的连续性。现在这种手术方式已经成为治疗直肠癌的主要方式之一。（2）全直肠系膜切除（total mesorectal excision，tme）的直肠癌前切除术现已成为中低位直肠癌保肛手术的金标准。低位前切除（low anterior resection，lar）保留了肛门括约肌，从而避免了永久性结肠造瘘，虽然可能造成术后排便功能不良，但相对于永久性结肠造瘘的患者术后的生活质量会高许多。　　 
　1.2.1　  腹会阴联合切除术与前切除术  1908年miles描述了腹会阴联合切除术（abdominal perineal resection，apr），使这种手术成为了治疗低位直肠癌的标准方式。20世纪40年代前切除术首先常规用于直肠上1/3的恶性肿瘤，但许多外科医生仍认为apr应作为治疗低位直肠癌的手术方式，因为前切除术会涉及到吻合口瘘的发生并且增加患者的术后死亡率以及低位吻合引起的一些排便功能障碍。
    相比行结肠造瘘的apr手术，保留肛门的直肠癌切除手术可以带来更好的生活质量。在许多学者特别是dixon的支持下，直肠癌前切除术（anterior resection，ar或low anterior resection，lar）在20世纪中期逐渐被外科医师们所接受。前切除术成功的两个决定因素是安全的手工吻合和干净的远端切缘。早期的研究认为5cm是“安全”的远端切除边界，后来的一些研究表明远端切缘为2cm或更少，不会影响生存率和复发率。现在被广泛接受的安全切缘是距离肿瘤下缘2cm。
    许多研究比较了lar和apr的病历资料，当lar远端切缘为距肿物下缘2cm时，复发率、生存率、术中和术后的死亡率均与apr相仿。lar最大的优势是避免了永久的结肠造瘘，因此在中位直肠癌和选择性的低位直肠癌中，lar取代了apr。
 1.2 .2 全直肠系膜切除术（tme）  1982年heald提出了全直肠系膜切除术的概念（tme），这是一种通过直视下锐性分离无血管区，完整而精确的切除整个直肠及系膜改良的手术方式。只要将直肠系膜完整切除，限制远端肠壁的切除范围以保留肛门括约肌是安全的。这项技术使得直肠癌术后5年的复发率降至10％以内。因为低位前切除术后，特别是tme术后吻合口瘘的发生率高，故有些外科医生建议有发生吻合口瘘高危因素的患者应该做保护性临时造口。现在tme已经被认为是中低位直肠癌保肛手术的金标准。
 1.2.3直肠癌根治术后的重建方式  左半结肠直肠吻合的标准缝合方式是单层间断浆肌层内翻缝合。随着吻合器的出现，特别是双吻合器法普遍应用于肠道的吻合，可以经腹完成比传统手工吻合位置更低的吻合，从而大大提高了保肛手术的成功率。双吻合器法是目前最常用的切除低位直肠癌后完成吻合的方法。
    结肠肛门吻合（colo-anal anastomosis，caa）因吻合口瘘会引起盆腔脓肿，端端吻合的caa重建会减少储便容积，并且改变了骨盆的生理状态，故术后排便功能并不满意，但caa还是使那些经过仔细选择的低位直肠癌患者保留了肛门。　　

所有手术采取规范的tme术，即直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面；切除标本的直肠系膜完整无撕裂，在肉眼及镜下无切缘累及；辨认及保护性功能及膀胱功能所依赖的自主神经。手术方式主要为apr和sp，apr共计施行101例， sp共计施行240例，包括直肠低位或超低位前切除术（low anterior resection，lar）185例、经腹结肠肛管吻合术43例、parks术12例。对可疑远端切缘病检阳性的病例在重续肠道之前，将远端切缘标本送冷冻病理切片检查，依据病理结果进一步处理。因bacon术围术期多种不适及控制排便功能不满意，目前国内外临床上很少采用，而isr术近期排便功能较差，且远期疗效尚未获得广泛认可，美国结直肠外科医师协会在2005年修订的结直肠癌治疗指南未推荐包括isr、bacon术等方法，故本研究中排除了这两种术式。　　

低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切除术(apr)的学者认为国外经验不适用我国。国外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻性随机对照的研究资料可有力证明保肛手术（sphinctersparing operation,sso）优于apr，更适用于低位直肠癌。据此，di betta等收集了1990年以后发表的10篇报道，总共2198例，每组不少于50例的直肠下1/3癌，并对直肠上、中、下3段癌有清晰的完整的区分。有一定数量的单纯手术与术前或术后放化疗结合治疗的病例，术后随访至少1年。局部控制以局部复发率来反映，生存率则以总生存率或无病生存（dfs）来反映。他们从4个方面进行了比较：手术风险在20世纪80年代apr的病死率与并发症低于sso，但近年来sso的安全性已提高，目前两种手术死亡率已无差异；在控制疾病方面还没有强有力的证据倾向哪一种术式。几乎所有报道两种手术在低位直肠癌中的结果是相同的。heald等报道根治性sso后的局部复发率低于apr,但统计学上尚未达明显差异。有3个报道表明在距肛缘3～7cm的直肠癌中，手术方式并非预后因素。zaheer等报道结肠造口包括apr对预后（生存率）具有不良影响；在生活质量方面明显的sso优于apr。最近有1篇报道认为低位前切除术（lar）的生活质量比apr差。这可能与术前未向病人充分说明术后近期排便功能可能发生的改变和及时给予必要的饮食指导与药物帮助有关。在选做apr的倾向性方面，在一般医院中apr可能在50％以上，但在专科医院中apr约＜40%［5］。特别在当前手术前辅助性化放疗被采纳后，肿瘤降期，sso自然地取代了apr，成为低位直肠癌时的首选术式，对此已无异议。　　

  原则上直肠癌按其肿瘤部位选做不同的保肛术式。上段直肠癌选做直肠前切除术这是没有异议的，中下段直肠癌则首选lar。可采用双吻合器来完成结直肠的连续。上段直肠癌切除肿瘤以下4～5cm肠段后进行吻合，术后排便控制功能受损害较小，恢复也较快。中下段直肠癌需清除全部直肠系膜以及肿瘤以下1～2cm的正常肠段，直肠壶腹大部分或全部被切除。低位直肠癌病例如行超低位前切除术后，可能需做结肠肛管吻合术。因此术后粪便储存功能大多受损，病人常诉便意频数，甚至腹泻、排便不尽、便急，偶尔还会发生失禁，显然严重影响生活质量。因而lazorthes和parc等同时分别提出采用结肠j型袋肛管吻合术来取代结肠肛管直接吻合术。这一手术使病人在低位前切除术后的控便功能有了明显的改善。在通过进一步研究后，lazorthes等指出在行结肠j型袋成形术时，结肠袋长度以6cm为宜］。随后，fazio等又报道了采用结肠成形结肠肛管吻合术可取得与结肠j型袋肛管吻合术相当的功能效果，而手术操作较结肠j型袋肛管吻合术更简单。其实原理很简单，不管是j型袋或结肠成形都是仿制一个新的直肠壶腹解决粪便的储存功能。正是因为这两个术式术后功能良好，有效地解决了低位与超低位前切除术后的排便功能障碍，因而并不一定限于与肛管吻合，在直肠保留段较短的病例中均可采用。这就是当前国外对这两种术式，特别是结肠j型袋被广泛采用的原因。因为对术后的生活质量特别是排便控制功能在国外是相当重视的。其原则是能保肛的就应尽可能保肛，保肛后排便控制功能又要力求良好、正常。在这样的原则指导下他们对肿瘤位于肛提肌－肛直肠环上2cm，但未浸润出肠壁肌层的病例采用了括约肌间的超低位前切除，即尽量切除一部分内括约肌使肿瘤远端肠管切除有1cm，再行结肠j型袋肛管吻合术或结肠成形肛管吻合术而避免做apr。这种手术称为括约肌间手术（intersphincteric resection,isr），决定做这样的手术不是根据肿瘤与肛直肠环之间的距离，而是根据外括约肌有无肿瘤浸润。因为在过去10年中认识到肿瘤环切缘有无浸润入盆底骨骼肌比肿瘤远切断原则更为重要］。对早期（t1/t2）直肠癌单纯采用这种手术治疗，对进展期（t3）和内括约肌有浸润的肿瘤则必须先做术前化放疗，使肿瘤缩小、降低后再行手术；使一个增殖性肿瘤变成一个溃疡性瘢痕，减少了术中肿瘤种植的风险，手术也较容易。isr具有很大的限制，因为环切缘不够，而有局部复发的危险。故宜在新辅助治疗的配合下严格掌握手术指征。当前这一手术在欧洲和日本都在采用。从一个侧面反映了当前对避免永久性腹部结肠造口，改善术后生活质量，提高术后排便控制功能的重视和努力。与apr相比生活质量可能是改善了，但从高标准要求而言，远期括约肌控制功能尚不及结肠袋肛管吻合术和结肠成形术。但由于避免了永久性结肠造口，病人还是愿意接受这一术　　

1.3  随访方法  术后根据病理结果行dukes分期，并对所有dukesb期后肿瘤行辅助性放化疗。术后定期复查大便隐血、肝功能、血癌胚抗原(cea)、胸片、肝脏及盆腔b超、ct或mri、钡灌肠和结肠镜等。保肛者特别强调定期进行肛门指诊。　　

1.4  统计学处理  采用spss 13.0统计软件进行统计分析。均数检验使用ｔ检验,率的检验使用χ２检验。所有t检验数值均以（x±s)表示，p＜0.05有统计学意义。　　

2  结果　　

2.1  apr组与sp组两组临床资料比较   本组apr组肿瘤下缘距肛缘距