职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告
    
2006年5月，人保健康承保了浙江省xx市本级补充医疗保险。经过一年的运行，xx市人均住院费用由2005年的13314元降低到2006年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，xx市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。2007年，xx市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。

　　一、xx市补充医疗保险的基本情况

　　(一)有关背景

　　2002—2004年，太平洋寿险在经营xx市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。2005年，xx医保中心自行运作，经营效果也不理想。2006年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，xx市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风险基金。2006年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。

　　(二)主要做法

　　在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。

　　一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。

　　二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系