【摘 要】 医疗事故属于医疗执业侵权。医疗执业侵权中医方的过失来自于其违反了法律要求的照护义务。美国的
医疗执业侵权法从“医疗常规标准”已经发展出了“群体接受的标准”，以及在此基础上的过失认定原则。在程序上，美国的
原告依赖于专家证人举证证明医方过错。我国的医疗事故诉讼的过失标准是“医疗常规标准”，存在着许多法律缺陷；程序
没有专家证人制度，但实行单一举证责任倒置。事实上，过失的认定上交给了医疗事故技术鉴定，成为了医疗事故诉讼的
核心。“医疗常规标准”和举证责任、医疗事故鉴定存在很多法律上的冲突。医疗事故鉴定和医疗事故诉讼间的关系．现有
法律存有许多待讨论的问题；鉴定人的欠缺法律责任的规范。但现有达到专家辅助人和可能有的医学专家充当陪审员．很
可能有助于解决我国医疗事故诉讼中的专业问题。
【关键词】 医疗事故；医疗过失；医疗事故技术鉴定；专家辅助人
【中图分类号】d913
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(2005)02—0019—09
identification of negligence in m edicine m alpractice lawsuit．he huai-wen．law school,peking university,100871
【abstract】negligence in medical practice comes from violation of applicable standard of care．such standards in con—
mob law of u．s．a have evolved from customary practice to acceptab le practice， which accommodate the need of new develop—
ment in clinic medicine， along with several doctrines governing establishment of negligence in malpractice．as in civil proce—
dure． plaintif-patient s export witness plays the role of estab lishment of the applicable standards of care an d the violation
ther~f on defendant—physician s part． in china， the substantive standards ale the customary ones which have several flaws，
and in proceed ing， there is no such an expert， but the bu~en of proof of no-fauh is otherwise uniformly laid on defendan t—
physician s part．however,as a matte of both law and fact．the establishment of negligence is dependent upon verification by
medical association． which is of paramount importance． the customary stan dard is in man y aspects in conflict witl1 bu~en of
proof and verification system．as to the legal relationship between such verification and the proceeding，the accountab ility there—
of on designated professional group who ca／ty the verification，is open to debate．but ancillary professional witness an d the pos—
sible professional assessor may shed auspicious light on professional requirement of this type of lawsuit．
【key words】medical malpractice；medical error；,verification of medical malpractice；ancilary professional witness
2002年9月开始施行的《医疗事故处理条例》规
定，医疗事故是指“医疗机构及其医务人员在医疗活
动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和
诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事
故。”在医疗执业侵权纠纷中，医疗机构及其医务人员
过失认定是行政和司法途径解决纠纷的核心问题。美
国医疗执业侵权的实体原则对我国相应制度很有借
鉴意义。但我国没有对抗式诉讼传统下的专家证人制
度，而实行的鉴定制度。我国的照护义务标准本身存
在着缺陷，它和医疗行为引起的侵权诉讼中实行举证
责任倒置制度② 以及医疗事故技术鉴定存在着很多
冲突。虽然举证责任倒置，医疗事故鉴定仍旧是过失
认定的中心环节。比照国外成熟的医疗执业侵权应当
遵循的实体原则．本文落脚于中国现有制度框架下过
【作者简介l 何怀文，男，医学学士，北京大学法学院2003级在读研究生。tei：+86-10-62763089；e-mail：pkuhhw@yahoo．com．crl
① 本文标题翻译为：“decision ofnegligence in medicine malpractice．”基于以下理由：第一，《元照英美法字典》对“decision”的注释是：decision是指
对事实问题．有时也包括对法律问题进行考虑、评议后所得出的结论。它是一种司法或准司法性质的决定，其行为主体多数情况下是法院，但也
包括仲裁机关或委员会。不仅用于终局性，也包括中间的裁决(参见：《元照英美法字典》，法律出版社，2003，375页)。第二，在我国目前的法律构
架下，医疗事故过失的认定实际上是在医学会专家鉴定组和法院两个层次上，是司法或准司法的性质。本文也是在上述意义下使用“认定”一词；
同时本文所指的“认定”还强调认定的司法或准司法的过程。第三，考虑到医疗事故是我国法律特有的概念，翻译成英语，较为准确的是medical
malpractice。同时，笔者认为，医疗事故不是一个清晰的、界定良好的法律术语。考虑到医疗行业是执业性行业，以医疗执业侵权作为代替概念，
可能是好的选择；另外，如果这样，“medical malpractice”对译为“医疗执业侵权”较为合适。但为了尊重实在法，本文题目仍采用“医疗事故”的用
语．而在文中可能出于行文方便而混用。
( 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项。
· l02 ·
失认定标准在诉讼程序的法律问题以及医疗事故技
术鉴定在诉讼中的性质。
一
、医疗事故中的过失的标准
医疗事故属于过失人身伤害侵权，但是其过失标
准和普通人身侵权的过失标准有很大的区别。普通人
身侵权中，判断行为人是否有过失，是理性人注意义
务的标准，也即一个理性人在相同情况下应当注意的
程度。如果行为人在侵权行为发生之时，未尽到一个
理性人的注意义务，因而不合理地对他人的人身构成
危险，进而损害他人的健康乃至生命，他就是有过失
的。但是，医疗行为侵权的过失判断标准却不是传统
侵权法的理性人标准， 而是医生的执业标准(profes．
sional standard)。①
传统的医生的执业标准，也即医疗水准(medical
standard)，是指某一临床专业的常规(customary or
usual practice)。在美国，早期这一标准还有地域性，即
如果医生医疗行为符合本地的医疗常规、习惯，就被
认为是没有过错的。随着交通、信息的发展，医生接受
继续教育和训练的机会的增加，地域差别的缩小，司
法就不再考虑地域因素了，而适用全国一致的标准。
1970年blair v．eblen案，医生的执业标准发展成
了“执业群体接受的标准”(acceptable practice)。法官
在该案判决中说：医生在行医时，应当尽到其同行中
合理的、称职的执业者在相同或类似情形下的应具备
的医疗技能，履行相同的照护义务。②执业群体接受的
标准下，医生是否有过失，不在于他是否遵循了常规，
而在于他的临床医疗行为是否是合理的、称职的，其
同行是否能接受。也就说，医生盲目地、过错地遵循常
规不能免责。
执业群体接受的标准提高了对医生的要求，但是
却缓解了医疗常规和医学发展之间的紧张关系。现代
医学发展迅速，不断涌现新技术，医学模式已经从传
统的经验医学模式．向循证医学模式③发展。20世纪
70年代，以archie cochrane为代表的流行病学家分
析大量已报道的资料发现，只有不足20％ 的临床诊治
措施后来被证明是有效的，因此，他们疾呼“临床实践
需要证据”。20世纪90年代，循证医学得到发展，地位
得以确立。循证医学强调以国际公认的临床随机对照
研究(randomized controlled trial，rct)和rct的系统
评价方法(systematic reviews，sr)及 一分析( 一
法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)
analyses)的结果作为评价某种治疗的有效性和安全性
的最可靠依据，进而以此指导临床医疗行为。现代通
信技术发达．循证医学的成果很大程度上可以全球共
享。在这种模式下，医生被要求将当前最好的研究证
据与临床专业知识和患者的价值相结合而做出临床
诊疗决策。1997年7月经卫生部批准，在华西医科大
学成立中国cochrane中心．中国的循证医学专业从此
开始。在这样的医学发展背景下，医生的执业标准仍
旧停留在医疗常规水平上，可能会给临床医学发展增
加困难。医生采用循证医学得到的结论而进行临床的
诊疗行为往往偏离了医疗常规；由于医学不是精确性
的科学(exact science)，医生无法保障积极的治疗结
果；如果出现不利后果，医生可能因为偏离常规而被
认定为有过失，进而可能承担不当的责任。执业群体
接受的标准可以使这样兢兢业业的医生不会无辜地
罹难。
我国的《医疗事故处理条例》中确定的照护义务
标准是：“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和
诊疗护理规范、常规”(以下简称医疗常规标准)。违反
上述标准，“过失地造成患者人身损害的”，构成医疗
事故。不难发现，上述标准是对《医疗事故处理办法》
中的技术责任取消的情况下，对责任事故的翻版。但
其实曾经的“责任事故”以及今天的“医疗事故”，对医
方主观过错的要求都是“过失”。也就是说，如果违反
了“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护
理规范、常规”，就推定其为是有过失的。这是一种可
以推翻的司法推定(rebutable iudicial notice)；医方可
以推翻以上的司法推定，证明自己虽然违反了医疗常
规，但是没有过错，从而不再承担医疗事故的责任。
一个负责任的医生。采取有充分理由的、偏离常
规而具有一定医疗风险的诊疗行为，对病人，对社会
整体的健康福利都将是有益的。而一个不负责任的医
生采取的遵循医疗常规的行为可能是危险或无知的。
archie cochrane的流行病学资料已经表明，医疗常规
对疾病的有效性可能会是相当局限的。在上述两种情
况下的诊疗行为．都可能发生“明显的人身伤害”。如
果将常规标准理解为可推翻的司法推定，前者可能被
证明不是医疗事故．而后者却当然地被认为肯定不是
医疗事故。笔者认为后一种情况是不妥的；遵守了常
规标准，仅仅是另外一种可推翻的司法推定，应当允
① 由于医疗行业的执业性(practice)，所以笔者认为，“professional standard”译为“执业标准”较适当。
② blair v．eblen，461，s．w．2d370，373(ky．1970)：[a physician is]under a duty to use that degree of care and skill which is expected of a reasonably
competent practitioner in the sanle class to which he belongs．acting in the same or similar circumstance．文中为笔者意译。
③ 循证医学(evidence— d medicine，ebm)，又称实证医学，其含义为：”有明确目的、正确地运用现有最好的科学依据结合每位病人的具体情况
来指导治疗”。1992年加拿大mcmaster大学的gordon guyatt博士提出循证医学概念。
法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)
许原告患方提出证据证明遵守常规的行为是过错的
遵守， 而且该过错的遵守导致了损害结果的发生．医
方因而应当承当责任。原告患方在法律上应当被赋予
这样的权利。而《医疗事故处理条例》以及《最高人民
法院关于民事诉讼证据的若干规定》以下简称《民事
证据的若干规定》)，都没有涉及这种情况。
另一方面，一个负责任的医生在采取负责任但偏
离常规的诊疗行为时，很可能是履行了告知义务。征
得了患者或其法定代理人同意的。但如果事后诊疗效
果不佳，患方可能会有异议，医生不能因为尊重了患
者的知情同意权(informed consent)就当然地免除责
任。原因如下：第一，如果我们承认医疗关系具有合同
的某些性质，在一定的情况下可以准用《合同法》的
话，则根据《合同法》第53条规定，当事人关于造成人
身伤害的免责条款无效。患方不仅仅因为在知情下同
意有风险的偏离常规的诊疗行为，就失去了对诊疗行
为可能是执业侵权的诉权。第二，医生的告知，患方的
同意，只能说明医生采取偏离常规的诊疗行为的决策
是负责的；但诊疗行为实施的过程本身是否是没有过
失的，是否尽到照护义务，是需要证明的。可惜的是，
《医疗事故处理条例》没有为负责任的偏离常规的诊
疗行为设定相应的照护义务标准。
笔者认为应该给负责的医生采取积极的、合理的
医疗措施以法律的保护。给所有医生的所有医疗行为
划定相同的常规标准(多少有行政的形式主义的色
彩)，对多样化的医疗执业可能是很不适宜的，甚至可
能在个案中显失公正 法律应当为医生负责地施行有
证据证明的、可能有效的，却偏离常规的诊疗行为，提
供法律上的安全港，为医学临床诊疗实践的发展留下
空间。同时，也应当为偏离常规的诊疗行为设定相应
的标准，以此保护和促进一个真正对人民健康负责的
医疗群体的发展。
二、美国医疗执业侵权之诉中过失的司法认定程
序
根据美国侵权民事诉讼规则，在医疗执业侵权
(medical malpractice)诉讼中，原告具有证明以下构成
要件的责任：
1．医生对其有照护义务(duty of care)；②
2．医生未达到法律确认的照护标准(standard of
· lo3 ·
care)；
3．原告遭受了可以补偿的伤害：
4．被告医生违背要求的照护义务是伤害的事实原
因(cause in fact)， 也是法律上的近因(proximate
cause)。
原告病人方须借助其专家证人(expe~witness)提
供证据证明医生对其的应有照护义务标准：被告医生
违背了上述义务； 以及伤害和违背义务间的因果关
系。但在特殊情况下，法院可以适用“事实本身说明过
错”规则(res ipsa loquitur)。③即在过失造成损害的案
件中，推定被告有过失。适用“事实本身说明”规则要
满足以下条件：(1)造成伤害的工具或器械由被告控
制或管理(2)按照案件的环境，根据一般的经验或常
识，如果如果不是被告疏忽大意，事故不会发生；(3)
原告所受伤害是事故造成的。被告如果要推翻此推
定．必须举出相反证据。④该规则下，医生被推定是有
过失的，也即如果其举不出反证。就认为其有过失。同
时，原告患方可以不需专家证人，法官可以不用担心
司法参人到诊疗行为决定中。他仅用常识(common
sense)就可以形成心证。这表明，在美国法中，举证责
任、司法推定(judicial notice)和过失标准是灵活多样
的。
法官和陪审团都是f-j~l"人，不具备医学的专业知
识，更不具备临床实践的执业知识，他们从客观上无
法为医生执业设定具体标准，更无法判断被告医生在
具体病例中是否违背了照护义务，也无法判断义务违
反和伤害之间的因果关系。因此，专家证人在诉讼中
证明的“照护义务”往往是结论性的、最终的，法官绝
大多数时候会尊重，不会否定它；从而避免外行审判
“内行”的尴尬和可能带来的不公、判决的随意性。司
法之所以尊重医学及医学实践，是因为医生群体整体
上是一个负责任的执业群体，其群体接受的标准具有
正当性。这样，医生接受的是实践上执业群体的“审
判”。另一方面，如果没有聘请专家证人，原告患方就
不能进行一个控告医生执业侵权的诉讼。对抗式的诉
讼模式，使得原告患方和被告医方可以在法庭上充分
质证。实现可能的公正。
在具体确定被告医生在具体临床病例的执业群
体接受的标准时，必须在下述参照体系下考察：
① 参见joseph h．king，jr．：the law of medical malpractice，2nd ed．，st．paul，minn．west publishing co．1986，chapter ii，p9。
② -$tgi”duty of ca