【摘 要1合议庭(独任法官)在法庭上正确运用诉讼法律规范和原理对医疗纠纷鉴定结论进行法庭审查并做出合法
的判定．才能查明医疗纠纷的事实，做出公正的裁判。本文以医疗纠纷鉴定结论的法庭审查为基本问题，结合医疗纠纷民
事诉讼裁判实务中的实际情况，以医疗纠纷民事诉讼裁判实务为出发点，提出重新构建医疗纠纷鉴定程序及相关制度、机
制的初步设想。
【关键词】民事诉讼；医疗纠纷；鉴定结论；法庭审查；制度改革
【中图分类号】d915．13
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(2006)04-0255-13
现代诉讼法要求法官在法庭之上对诉讼证据进
行审查和判定，进而认定案件事实、做出裁判。医疗纠
纷鉴定结论是诉讼法规定的法定证据之一，医疗纠纷
民事诉讼中医疗纠纷鉴定结论的审查、判定，直接影
响着裁判结果的公正性。裁判实务中，一方面医疗纠
纷鉴定结论被采信率一直很高，①鉴定人被称为裁断
案件的“科学法官”；另一方面，医疗纠纷鉴定结论备
受非议，“鉴定冲突”严重影响着医疗纠纷鉴定结论的
证据效力和裁判的公正性。司法鉴定是一个涉及司法
体制、诉讼程序和证据制度等多方面问题的复杂工
程，目前司法鉴定的启动机制、运行程序、采信机制、
监督机制等。尚属法律或实际操作上的空白。②其中鉴
定结论审查程序的完善是理论和实务中亟待解决的
问题，合议庭(独任法官)在法庭上正确运用诉讼法律
规范和原理对鉴定结论进行审查并做出合法的判定。
才能查明事实．做出公正的裁判。本文以医疗纠纷鉴
定结论的法庭审查为基本问题．结合医疗纠纷民事诉
讼裁判实务中的实际情况。以医疗纠纷民事诉讼裁判
实务为出发点．提出重新构建医疗纠纷鉴定程序及相
关制度、机制的初步设想。③
一
、医疗纠纷鉴定结论的本质属性：理论与实务
的追问
鉴定结论，是指接受司法机关的指派或聘请或当
事人及其法定代理人的聘请的鉴定人，对案件中的专
门性问题进行鉴定后所作的书面结论。④医疗纠纷鉴
定．是指在民事诉讼中鉴定人运用医学等专门知识对
医疗纠纷涉及的专门问题进行判断，做出鉴定结论的
活动。医疗纠纷鉴定包括医疗事故鉴定和医疗过错鉴
定。医疗事故鉴定，是指由医学会组织有关l临床医学
专家和法医学专家组成的专家组，运用医学、法医学
等科学知识和技术．对涉及医疗事故行政处理的有关
专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的
活动。医疗过错鉴定。是指人民法院在受理医疗损害
赔偿民事诉讼案件中。依职权或应医患任何一方当事
人的请求．委托具有专门知识的人对患方所诉医疗损
害结果与医方医疗行为有无过错及有无无因果关系
等专门性问题进行分析、判断并提供鉴定结论的活
动。⑤医疗纠纷鉴定结论是诉讼法法定的证据种类之
一
， 医疗纠纷鉴定结论是运用专门知识对案件的事实
做出的判断，经过“专门知识的判定”成为医疗纠纷鉴
定结论与其他证据的不同之处。在学者中出现了医疗
纠纷鉴定结论“科学论”与“证据论”之争，在实务中出
现了医疗纠纷鉴定结论是“定案依据”与还是“普通证
据”的不同认识。⑥同时，由于医疗纠纷鉴定制度尚未
[作者简介] 郝从宇(1968一)，男，汉族，北京市人，法律硕士，法官。tel：+86—10—68635275；e—maihhcycn@yahoo．tom．cn
① 河北省公检法办案机关对鉴定结论的采信率达到98％以上。见：马竟，《河北九成县市建立司法行政机关统一管理的司法鉴定机
构。鉴定结论采信率：98％》。载于《法制日报》2005—05—10。
② 卞建林、郭志媛．《规范司法鉴定程序之立法势在必行》，载于《中国司法鉴定》2005年第4期，第5页。
③ 本文中，除专门指明的以外，所称的医疗纠纷、医疗纠纷鉴定、医疗纠纷鉴定结论均是以民事诉讼为背景的。
④ 刘金友主编，《证据法学》，中国政法大学出版社2001年版，第172页。
⑤ 周伟主编，《常见医疗事故的鉴识与纠纷处理》，人民法院出版社2003年版，第25—26页。
⑥ 有人认为，对于鉴定结论，法官应当直接作为认定案件事实的根据。见：肖建华主编，《民事证据法理念与实践》，法律出版社2005
年版，第443页。
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得到应有的建立与完善，医疗纠纷鉴定机构、鉴定人
管理制度尚不规范，法律与法规之间存在着根本的冲
突，在诉讼中还不能给医疗纠纷鉴定结论一个适当的
位置和恰当的审查。因此。对医疗纠纷鉴定结论以及
医疗纠纷鉴定结论的基本属性应当有一个明确的探
究。
(一)鉴定结论的客观属性
有观点认为鉴定是一门科学，鉴定结论的产生基
础是科学成果，鉴定结论具有科学性的属性。①那么什
么是科学理论?根据英国科学哲学家波普尔(karl
popper)的观点，科学理论只不过是一些大胆的假设，
很难被证实。如果一个理论在逻辑意义上具有“可证
伪性”，就是科学的。科学理论也包含有错误，也必将
被证伪。科学理论正是在不断被证伪的过程中才得到
修正和完善的，这不是科学的缺点，而恰恰是其优势
和力量所在，恰恰是科学之为科学的本质特征。冈此，
一个科学原理即使现在被认为是正确的，但随着人类
认识到不断深化，也可能在将来被证伪。相反，没有什
么科学价值的巫术和占星术等却是不可能被证伪的。
②科学具有至上性，科学理论也是在不断的自我否定
中发展的。鉴定结论是鉴定人依据科学原理，对专门
问题做出的判断。鉴定结论只能是趋向于科学性或者
说更接近科学性结论，基于科学成果而做出的鉴定结
论，并不能直接与科学划等号。鉴定结论的科学属性
表述为客观属性更为适当，这与证据应当具有的客观
性相一致．证据的客观性要求证据是对客观事物的反
映．鉴定结论运用科学原理对案件事实做出客观的判
断，这就是鉴定结论作为证据应具备的客观属性。
鉴定结论的客观属性是主要的，为鉴定人所追
求。同时也必须承认，鉴定结论带有一定的主观性，在
一些需要经验判断的鉴定中鉴定结论的主观性表现
得更为直接。例如，1995年，由iai(国际鉴定协会)授
权．在美国指纹鉴定人员中进行过一次“熟练程度测
试”实验。其结果令人感到“吃惊”和“恐怖”。在156名
参与者中，给每名鉴定人7份检材，让他们独立做出
结论。其中只有68名(占44％)鉴定人能够对5个可
以认定和2个可以排除的鉴定材料做出了正确结论。
而34名(占22％)鉴定人对一个或多个鉴定做出了48
法律与医学杂志2006年第l3卷(第4期)
份错误的结论。在提供的7份指纹案例中．每个都有
错误结论出现，对其中一个可以认定的，有13名鉴定
人做}i{了否定结论。此外在两个可以排除对鉴定中．
29名鉴定人对其中一个出具了认定结论。③鉴定结论
应当依据科学原理对案件事实做出判断，但这并不意
味着鉴定结论就是科学的结论，不可质疑的结论。鉴
定结论作为一种判断，其主观性是不可避免的，但是
应当把鉴定结论主观性降低到不影响鉴定结论的准
确性为宜，这是鉴定人追求的目标，也是审查鉴定结
论能否作为定案证据的重要内容：鉴定结论应当是依
据科学原理、专门知识做出的客观判断，鉴定人的判
断要准确反映客观事物，这是鉴定结论的客观属性。
(二)鉴定结论的法律属性
证据在诉讼中一般经历3种不同的形态．一是
“客观证据”形态，证据已经客观存在只是没有被人们
所认识；二是“主观证据”形态，证据已经被人们所认
识，并形成法定的证据形式；三是“定案证据”形态，证
据经过法定的程序，被法庭作为定案的依据和认定事
实的根据。鉴定结论和其他种类的证据一样要经过不
同的证据形态。只有进入“定案证据”形态，才能说鉴
定结论被法律所认可。可以作为认定案件事实的依
据。被法律认可的鉴定结论才具有法律属性，不具有
法律属性的鉴定结论将被排除适用，不能成为定案的
依据。
鉴定结论是否能够作为证据，其法律属性是最终
评价标准。如果鉴定结论不具备法律规定的基本要
求，就不能作为案件的定案证据，甚至不能作为证据
出现在法庭之上。鉴定结论的法律属性是证据应当具
备的基本条件．证据成为定案根据的基本条件是要具
有证据能力和证明力 证据能力是证据能够成为定案
依据的法律资格，证据能力问题是一种专门的法律问
题，它需要由那些受到过正式法律训练的职业法官进
行裁断。证明力是证据能够证明某一待证事实的能力
和资格。其具体表现就是证据具有可引证性和相关
性 证明力属于一种逻辑问题和经验问题，一个人只
要具备了基本的社会经验和理性能力。受到过一定的
教育．就能够对证据能否得到引证、证据能否证明某
一待证事实做出符合逻辑和经验的判断。④鉴定结论
① 鉴定结论的特点，是具有专门性和科学性。见：《民事审判的理论与实务》，人民法院出版社1992年版，第148页。鉴定结论的科学
性．是以鉴定理论为基础，鉴定种类的科学性为依据．鉴定材料的客观、真实性为保障，箍定材料特征的反映性为条件的。⋯⋯ 鉴
定结论的证明力受鉴定结论的科学性的制约，科学性强，其证明力就强。见：刘伟平、夏小玲，《如何评价司法鉴定结论的科学性》，
载于《中国司法鉴定)2oo5年第4期，第39页。
② 胡卫平，《撩开鉴定结论的“神秘面纱”》，载于《法律与医学杂志}2005年第2期，第87页。
③ 胡卫平，《撩开鉴定结论的“神秘面纱”》，载于《法律与医学杂志}2005年第2期，第86页。
④ 陈瑞华，《问题与主义之间》，中国人民大学出版社2003年版，第371页。
法律与医学杂志2006年第l3卷(第4期)
不具有证据能力的情况是，鉴定人、鉴定机构不具备
法定的资格，鉴定人未履行回避制度，重要检材获取
的途径违法等：鉴定结论存在证明力上的瑕疵，例如
鉴定结论所依据的原理不明确，论证过程不充分。鉴
定结论失去了法律属性就没有了生命力。
(三)鉴定结论的本质属性
鉴定结论是鉴定人运用专门知识做出的判断，有
的鉴定结论从专门知识的角度看并无不妥，但最终因
为其不符合证据规范的要求而不能成为认定案件事
实的证据。鉴定结论作为证据的角度来说，鉴定结论
的本质属性是客观性和法律性的结合、统一。鉴定结
论成为定案依据其判断必然要反映客观事实，必然要
符合法律对证据的要求和规范。鉴定结论是一种判
断，不可能没有主观性的内容，而鉴定结论要成为定
案依据，就要尽可能让判断更多的反映客观事实，使
判断的过程和结论更符合法律的规范，减少鉴定结论
主观性的色彩，减少判断结果的个体差异，鉴定结论
要通过法官运用证据规范和原理进行的审查和庭审
质证，才能成为定案的证据。鉴定结论的本质属性是
客观性和法律性的统一。
(四)医疗纠纷鉴定结论的基本属性
医疗纠纷鉴定结论的基本属性与鉴定结论的本
质属性相一致。医疗纠纷鉴定结论是在民事诉讼中鉴
定人运用医学等专门知识对医疗纠纷涉及的专门问
题进行鉴定做出的结论 医疗纠纷鉴定结论涉及两个
基本概念，一个是医疗纠纷的基本概念，另一个是医
疗纠纷鉴定的归类。
医疗纠纷是指患者与医疗机构在诊疗护理过程
中因侵害患者人身权利而发生的纠纷。与医疗纠纷相
近的概念有医患纠纷和医疗事故纠纷，医患纠纷是指
患者与医疗机构在诊疗护理过程中因侵害人身权利、
财产权和其他权利发生的纠纷；医疗事故纠纷是指患
者与医疗机构在诊疗护理过程中冈出现医疗事故侵
害患者人身权利发生的纠纷。医疗纠纷与医疗事故纠
纷因解决纠纷的途径相同均可分为民事纠纷和行政
纠纷．二者的不同之处只是医疗纠纷的范围大一些，
医疗事故纠纷是医疗纠纷中的一部分。由于是否构成
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医疗事故与医疗机构是否承担法律责任并不能直接
划等号，因此医疗事故不是产生医疗纠纷的惟一原
因。不构成医疗事故但医疗机构存在医疗过失且与造
成患者损害之间存在因果关系的，仍属于医疗纠纷，
医疗事故纠纷的概念将逐渐被医疗纠纷的概念所涵
盖 医疗纠纷与医患纠纷的不同之处在于，医患纠纷
一般是民事纠纷，除了医疗纠纷包括的一部分民事纠
纷以外．医患纠纷还包括医患之间的财产权和其他权
利的纠纷，包括医患之间医疗费用的争议和医疗欠费
的争议。在民事诉讼中，根据《民事案件案由规定(试
行)》的规定，患者与医疗机构可能产生的纠纷主要包
括医疗服务合同纠纷和医疗事故损害赔偿纠纷两种，
医疗服务合同纠纷中的医疗服务合同是指医疗机构
向病人提供疾病诊断、治疗、售药等服务并向病人收
取费用而订立的合同。(1 医疗事故损害赔偿纠纷中的
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，
违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗
护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。②
医疗服务合同纠纷属于医患纠纷，医疗事故损害赔偿
纠纷属于医疗纠纷，医患纠纷中包括患者欠费的纠
纷。本文适用医疗纠纷的概念。
医疗纠纷鉴定是属于司法鉴定、行政鉴定还是自
行鉴定，学者有不同的观点。③有观点认为不同种类的
鉴定形成的鉴定结论具有不同的法律效力，持这一观
点的原因可能受以往鉴定机构设置主体不同的影响，
而在本质上鉴定机构应当是平等的，任何鉴定机构做
出的鉴定结论只有经过法庭的质证才能成为定案根
据。④《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管
理问题的决定》(以下称《司法鉴定决定》)认为，司法
鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专
门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并
提供鉴定意见的活动 ⑤司法鉴定最基本的特点是鉴
定在于诉讼中进行。这说明，一方面医疗事故鉴定在
诉讼中进行的即属于司法鉴定；另一方面并没有规定
启动鉴定的主体应当是司法机关。从鉴定的发展来
看．鉴定机构做出的鉴定结论是否能够成为证据要由
法庭进行审查，鉴定机关应当是平等的，鉴定机构之
① 最高人民法院研究室编，《民事案件案由规定(试行)释解》，法律出版社2001年版，第232页。《民事案件案由规定(试行)》第134
条(1)、第2l4条(6)。
② 《医疗事故处理条例》第2条。
③ 张卫平主编，《民事证据制度研究》．清华大学出版社2004年版，第646～656页。
④ 《证据规定》并未排除自行鉴定的鉴定结论的适用。根据《证据规定》第28条的规定，对于自行鉴定的鉴定结论，对方当事人没有
证据足以反驳的可以认定其效力。同时《证据规定》第28条还规定，一方当事人自行委托有关部门作山的鉴定结论，另一方当事
人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应子准许。
⑤ 《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第l条。
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问只有素养高低之别，并无级别高下之分，鉴定机构
的素养、水平如何要看鉴定结论能否通过法庭的审
查。目前在医疗事故鉴定中存在的按行政级别划分鉴
定机构层次的设计亟待改进．应当建立地位平等的医
疗事故鉴定机构．打破行政区划．坚持少而精的设置
原则。如果建立相对独立、中立．分布布局相对合理的
医疗事故鉴定机构，调整医疗事故鉴定法规的规定．
使医疗事故鉴定符合司法鉴定的一般规范要求，医疗
纠纷鉴定的归属类型、医疗纠纷鉴定的启动权由谁行
使就不是最重要的问题了。
医疗纠纷鉴定结论的本质属性是客观性和法律
性的统一。医疗纠纷鉴定结论在实践中要体现其本质
属性，需要解决目前法律、法规之间的冲突，建立平等
的医疗纠纷鉴定机构。不断完善医疗纠纷鉴定机构的
管理和培训．医疗纠纷鉴定机构只有发展到一定的水
平．医疗纠纷鉴定结论才能真正体现其客观性、法律
性的统一。
(五)影响医疗纠纷鉴定结论的原因分析
据《医疗事故再鉴定结论不一致12例分析》一文
研究．对6l起医疗事故案例的相关资料进行回顾性
分析．结果是，首次鉴定结论为“不属医疗事故”或“无
法鉴定”等．再次鉴定为医疗事故的l2例。其中诊断
错误的4例．医疗中操作失误的5例，医护管理缺陷
的3例。结论是，对医疗事故案件的首次鉴定需要提
高质量。减少再次累鉴。①这只是众多“鉴定冲突”的一
个方面，鉴定结论冲突的严重程度已经到了不得不重
视的地步。鉴定结论作为一种主观思想对客观事物的
认识和判断。除了科学技术的客观局限性以外，在形
成鉴定结论也就是做出主观判断的过程中会受到主
观判断自身的一些局限和影响：
1_鉴定对象。鉴定对象的真实、具体，是做出正确
鉴定结论的基础，检材的送检过程要规范、严谨，保证
检材的安全、可靠。
2．鉴定能力。鉴定人的个人素养决定着鉴定人的
鉴定能力，鉴定能力包括鉴定人的专门知识、经验、技
能、认识问题的方法等内容，鉴定人的能力素养、学识
水平影响着鉴定过程的每个细节。鉴定人的鉴定能力
影响鉴定的水平和鉴定结论的正确性。
3．鉴定设备。在需要仪器设备进行检验时，先进
的设备可以辅助鉴定人做出更为准确的结论，不符合
法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)
行业标准的仪器设备和t艺流程，可能检测、实验的
结果不准确，影响鉴定结论的准确性。
4．鉴定态度。鉴定人在进行鉴定过程中，鉴定人
需要有客观、科学的态度，不管是无意的过失，还是有
意的作假，都会导致鉴定结论的错误。
5．鉴定标准。一方面鉴定标准有待进一步完善．
另一方面鉴定人要正确适用鉴定标准。
6．鉴定逻辑。鉴定过程中鉴定人要运用逻辑方法
进行演绎、归纳做出判断，鉴定人的判断要符合逻辑
原理。
7．鉴定方法。鉴定的技术方法不同造成的鉴定结
论争议，一般而言，不同的鉴定方法其鉴定结论可能
不同。实践证明，对同一客体的鉴定。由于鉴定人采用
的方法不同(一般常规检侧方法或高科技检测方法)．
通过检测发现客体特征的数量、质量以及对客体特殊
本质的深度与范围有极大的差别．进而作出鉴定结论
的性质、范围、深度显然不一样。而性质、范围、深度的
不同均会影响到鉴定结论对鉴定对象的反映程度．也
决定着鉴定结论的科学性和真实性。②
8．鉴定经验。鉴定人的判断都要依据一定的科学
原理，当现有的科学原理不能支持做出判断时，就需
要进行经验判断，而经验只能靠积累，在鉴定人员组
成中应当有具备鉴定经验的人。@
在医疗纠纷鉴定中影响鉴定结沦的主要因素还
有：
1．专家受到固定思维模式的影响。
医疗事故鉴定就是对医疗机构及其医务人员在
医疗活动中。是否有违反医疗卫生管理法律、行政法
规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患
者人身损害做出明确判断。鉴定专家库的成员是具有
高级技术职务的人员。这些人大都属于各医疗机构中
各学科和各专业的权威人士或是各医疗机构的中坚
力量．专家由于长期从事临床工作所扮演的角色和丁
作中形成的定向思维模式或多或少对鉴定活动产生
一定的影响。许多人在鉴定中还是像l临床看病一样，
总是从临床医学的角度出发，侧重于考虑医疗行为的
必要性和正确性，而忽略了鉴定是对引起纠纷的医疗
行为做出的判断。④
2．目前医疗事故鉴定由医学会组织进行，所做出
的鉴定要受到医疗行政部门的监督，医疗行政部门是
① 郭万里、薛月琴，《医疗事故再鉴定结论不一致12例分析》，载于《全国第七次法医学术交流会论文摘要》。2005年。
② 郭华，《争议鉴定结论的选择适用规则研究》，载于《法律适)~}2005年第3期，第56页。
③ 胡卫平，《撩开鉴定结论的“神秘面纱”》，载于《法律与医学杂志}2005年第2期，第86页。
(蓟屈建业、黄亚庆，《法医在医疗事故技术鉴定活动中的作用》，北京法院网。http：／／www．bjfy．coln．ca，2004—08—23。
法律与医学杂志2006年第l3卷(第4期)
医疗机构的上级主管单位，医疗部门监督是否对鉴定
结论会产生影响。另外，医学会能否独立于卫生行政
部门，不受其控制，是医疗事故鉴定能否实现中立性
与独立性的关键。医学会是根据《社会团体登记管理
条例》登记设立的，是指经县级以上人民政府民政部
门审查同意、登记成立的医学团体，即由医学科学工
作人员、医疗技术人员等中国公民自愿组成，为实现
会员共同意愿、按照其章程 {：展活动的非营利性医学
社会组织。根据《社会团体登记管理条例》的规定，地
方卫生行政部门是辖区内地方医学会的业务主管单
位。①据2003年1月8 10日在南京召开的中华医学
会全国医疗事故技术鉴定工作研讨会透露的信息：目
前一个相当突出的问题是一些医学会的编制、办公用
房、办公设备、启动经费和办公经费缺乏，这些问题不
解决．将直接影响鉴定工作的开展。②
3．医学会具有明确的行业特点。《中华医学会章
程》就规定“本学会依法维护医学科学技术工作者的
合法权益，为医学科学技术工作者服务”。
4．鉴定人系来自行政区内医疗机构的专家．鉴定
人之间有共同的话语和处境，这一情况对于医疗事故
鉴定结论存在一定程度的影响。
二、医疗纠纷鉴定结论的法庭审查：质证与认证
的规制
医疗纠纷鉴定结论的审查包括庭前审查和诉讼
审查，诉讼审查又包括质证和认证等内容。审查是法
官对医疗纠纷鉴定结沦根据法律规范对其进行的分
析和判断，质证是审查的一部分．审查侧重于法官对
医疗纠纷鉴定结论的认知和把握，带有职权主义的色
彩；质证是法定的证据审查程序，是当事人在法庭的
引导下对庭审中的证据进行质疑、核实、辩论的诉讼
活动，质证是证据成为定案根据的法定程序。法庭审
查是确定医疗纠纷鉴定结论证据效力的重要环节．裁
判实务中应确立以医疗纠纷鉴定结论法庭审查为中
心