【关键词】癫痫；精神障碍
【中图分类号】d919．3
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)01—0069—06
癫痫与精神障碍在我国均是常见的多发病．如不
及时而恰当地治疗，可发展为慢性病，迁延数年，严重
者造成残疾，甚至终生不愈，从而对患者的身心健康、
工作、学习、婚姻以及社会功能等等造成巨大影响，因
此二者不仅是医学问题而且是社会问题。据6城市调
查协作组(1982)的流行病学调查数据显示癫痫发病
率是37／10万。患病率4．4‰ ．据此推算我国至少有癫
痫患者500万～600万。根据世界卫生组织(1999)的统
计．非传染性疾病占全球疾病负担的比重日益增加．
其中精神障碍占全球疾病总负担的10．5％(中低收入
国家)和23．5％(高收入国家)。所以二者消耗的卫生
经济资源是惊人的，引起了各国专家学者的重视。而
随着研究的深入．发现两者间存在某种必然的联系．
癫痫人群的精神分裂症患病率为3％～7％．而精神分
裂症在普通人群的患病率为l％。对该联系的认识首
先由morel(1860)介绍，发现有些癫痫患者出现发作
性精神症状。lernpert等(1990)研究表明66％的癫痫
病人有精神异常，其中最多的是抑郁症状。两者间究
竟存在怎样的内在联系并彼此相互作用的呢?长期以
来一直成为各国学者的研究热点之一。
近年来随着我国医学事业特别是精神卫生事业
突飞猛进的发展。有关癫痫所致精神障碍的学术论文
渐多，但是由于我国起步晚、底子差、经费投入少，与
国外相比仍然存在较大差距。本文根据国内外近年发
表的本专业相关论著，就癫痫所致精神障碍的概念、
发病机制、诊断标准、临床表现形式及在司法精神病
学鉴定实践中的状况等内容做简要综述。
一
、相关概念
1．癫痫(epilepsy)俗称“羊痫疯”、“羊羔疯”等，其
定义至今尚未统一。1958年jachson提出，癫痫是灰质
的突然、不定时的、过多的、急速和局部放电。根据世
界卫生组织(who)和国际抗癫痫协会提议，目前认
为：癫痫是由多种原因引起的慢性脑功能障碍综合
征，是大脑神经细胞群反复超同步放电所引起的发作
性、突然性、短暂性脑功能紊乱。[11
2．癫痫发作(epileptic seizure)是指一种突发的、
非自主的短暂行为异常，包括运动神经活动或自主功
能、意识状态、感觉功能的改变并伴有大脑异常放电
(gumnit和leppik，1983)。
3．癫痫所致精神障碍fmental disorders due to
epilepsy)指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障
碍。由于累及的部位和病理生理改变不同，导致的精
神症状各异。可分为发作性和持续性两类，前者为一
定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，如心境恶
劣、精神运动性发作，或短暂性精神分裂样发作，发作
具有突然性、短暂性及反复发作性的特点：后者分为
分裂症样障碍、人格改变．或智能损害等。[2】
癫痫所致精神障碍按照ccmd一3分类标准属于
器质性精神障碍的亚类．按照icd一10分类标准属于
f00～f09器质性(包括症状性)精神障碍亚类，按照
dsm—iv分类标准属于可能成为临床注意焦点的其他
情况亚类。目前有关本疾病的学术文章发表在国内外
各种学术刊物上，但是没有绝对统一的名称，有些国
内学者使用癫痫性精神障碍。癫痫所致精神障碍与癫
痫性精神障碍两者间没有本质的区别，只是从不同的
角度描述本疾病的特点。前者侧重癫痫和精神障碍间
的因果逻辑关系。后者侧重精神障碍的性质、特点。在
更早前。我国学者使用的名称更为混乱，还有“癫痫性
精神病”、“癫痫等位症”、“癫痫性发作”等。为了与我
国目前已经制定的ccmd一3分类标准相统一，在司法
精神病学鉴定时建议各位专家学者共同使用癫痫所
致精神障碍，但这并不意味着限制使用其他更准确的
术语
【作者简介】~ (1981一)，男，山东济宁人，四川大学基础医学与法医学院2004级司法精神病学硕士研究生；研究方向：司法精神病学。
【通讯作者】胡泽卿，e-mail：huzeqing@126．com
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’ 二、发病机制
(一)癫痫与精神障碍是否偶合
slater等提出如果精神分裂症与癫痫是偶合，则
癫痫病人患精神分裂症的数目，应比实际发病数少得
多．但是实际上癫痫病人患精神分裂症的情况并不是
这样。因此目前对这一发病机制还存在争议，有待进
一步研究证实。
(二)癫痫与精神障碍有因果关系
张江生等报告74例本病患者的平均间隔期为
l1．2年。[31王勇报告本病52例。癫痫始发距出现精神
症状最短6个月。最长23年，平均(9．58+6．7)年。{41刘
惠敏等报告9o例本病患者。精神症状出现距癫痫始
发时间最短6个月，最长2o年，其中5年以内者23
例(26％)，5年以上者67例(74％)，平均(9．25+6．36)
年。圈方舟等报告240例本病患者。精神症状出现距癫
痫始发时间间隔1个月 38年．其中<1年lo例．1 2
年l5例。3—5年38例，6～10年39例，>10年138例。嘲
吴向平等报告74例本病患者。癫痫首发年龄3个月
59岁。平均21．3+13．7岁，出现精神症状年龄15～59
岁，平均35．24+11．9岁。两者间隔14．14+10．9年。
slater等报道在癫痫起病和精神障碍起病之间一
般有一个间隔期，该组69例的平均问隔期为14．1年。
i叼marchetti等(2003)报告癫痫平均始发时间为9_3年，
癫痫始发距精神症状出现平均18．1年(发作时精神障
碍为17．8年，发作前精神障碍为18．8年)。且每一例
的精神障碍症状均出现在癫痫发病之后。唧
多数学者认为癫痫所致精神障碍主要是由于先
有癫痫发作而后又出现精神症状．而先有精神症状后
出现癫痫者很少见。且和正常人群的发病率无明显差
异。因而很容易推测癫痫所致精神障碍中，癫痫是因。
精神障碍是果，癫痫与精神障碍有着正相关关系，因
为两者都是在相同的脑功能障碍基础上出现的不同
临床表现。事实上癫痫患者出现精神障碍时其发作频
率多减低。landolt发现精神障碍发作期间原有的脑电
图异常减轻或消失，一旦精神障碍好转则脑电图又出
现异常，这一现象被称之为强制正常化(forced norma1．
ization)。但是更多的研究对此并不支持，多数研究认
为两者在临床上同时存在，至今对此尚未达成共识。
(三)抗癫痫药物引起的精神障碍
文献报道在多种抗癫痫药物中乙琥胺常伴发焦
虑、失眠、幻觉、困倦和轻度的妄想症状，癫痫病人的
意识水平可以由正常到精神紊乱不等。另外一些人认
为癫痫患者在接受长时间的药物治疗后，通过一种强
制性的正常化过程也可间接地引起精神障碍的发生。
法律与医学杂志2006年第l3卷(第1期)
很多慢性癫痫患者由于受长期服用抗癫痫药物如苯
妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮的影响可导致叶酸代谢障
碍引起认知行为改变，中毒时可引起意识障碍。苯巴
比妥可以导致抑郁(barabas和matthews 1988：brent
等1987；癫痫流行病学合作组织1986；ferrari等
1983；mcconnell 和duncan 1998：smiths 和colins
1987)，有时候还导致自杀观念、自杀和自杀未遂行为
的发生。扑米酮、硫加宾、氨己烯酸(ring和reynolds 1
990)、非氨酯和托吡酯(kanner等人2000，mcconnel
和duncan 1998)是目前已知的可导致抑郁症状的其
他抗癫痫药物。因此，尽管一般此类精神症状作抗癫
痫药的副作用处理，发生率比较小，但是还应值得临
床医师用药后仔细观察。以免出现严重精神症状而导
致不良后果。
(四)癫痫与精神障碍间的共病机制
thome—souza等[1oj报道在儿童和青少年(4 18
岁)癫痫患者中抑郁症和注意缺陷与多动障碍是最常
见的精神障碍问题，抑郁症共病率为36．4％、注意缺
陷与多动障碍(adhd)共病率为29．1％，且年龄因素
是儿童癫痫患者并发注意缺陷与多动障碍、青少年癫
痫患者并发抑郁症的主要因素(p<0．0001)。espie等
报道1／3的癫痫和智能障碍患者满足某些精神障碍的
诊断标准，特别是情感障碍和神经症。cyriae等i 习报
道在对106名癫痫患者进行了长达6个月的观察、评
估之后发现，45名患(42．45％)者满足精神障碍的诊断
标准，器质性抑郁症名列首位(16．98％)。其次是认知
功能障碍(11．32％)和烟草依赖(8．49％)。stefansson等
i 31报道的研究数据表明当精神症状出现在癫痫残疾
患者身上时比出现在其他类型残疾患者身上更容易
发生精神障碍。
众多实验数据表明，中枢神经系统的5一羟色胺和
去甲肾上腺素的递质转运同抑郁症的病理生理机制
密切相关．而且是抗抑郁药物治疗的理论基础 【 4】且
目前已知这些变化可以在一些动物癫痫模型上表现
出加重癫痫发作的严重程度、增加癫痫发作频率。旧
阻断5一羟色胺和／或去甲肾上腺素重吸收的抗抑郁药
物能够对基因位点白鼠(cepr一3和gepr一9)、【 7j基
因癫痫小鼠、(tsl狒狒[tgl表现出抗癫痫发作效应。这些
效应同样被证实出现在非基因位点猫、 兔【z l和恒河
猴 中。因此，此类观察结果可以从一个侧面揭示抑郁
症和癫痫之间存在某种密切联系。
癫痫与精神障碍的共病问题一般容易为广大学
者所理解、接受，但是能否做为一种发病机制而提出
则有待讨论、认同，毕竟两者问的关系在分子遗传水
法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)
平、递质改变水平等具有说服力的细节问题上还没有
得到证实，彼此间究竟如何相互影响并导致先后或同
时发病目前还不能确定，有待进一步研究证实。但是
从以上多位学者的研究数据看．癫痫与精神障碍的共
病率基本一致，癫痫人群中精神障碍的发病率比正常
人群偏高，这能否说明癫痫与精神障碍两者之间共病
机制的存在呢? 目前尚无研究证实。
(五)社会心理因素诱发精神障碍
由于长期以来癫痫被视为一种难以启齿、很不光
彩而被人们歧视的疾病。在找工作、交友、结婚等方面
都面临窘境，这让绝大多数患者常常产生羞耻感，因
此他们会竭力隐瞒他们的病情及服药的情况，结果就
形成一种恶性循环，长期不坚持有效剂量的正规治疗
导致疾病的迁延、恶化，发作频率增多。严重程度加
重，以至于在许多不恰当的场合如社交场合等突然发
病，让亲眼目睹癫痫发作的正常人感觉很恐怖，并进
一步加深对癫痫患者的孤立、歧视程度。这样癫痫患
者就更不愿参加正常的社交活动。例如与人约会、外
出、参加会议、发肓等等，心里压力大。惶惶不可终13，
闭门自锁，社会功能退缩，极易发生精神障碍。
1984年美国学者porter曾提出：“癫痫患者在社
会生活中，如工作、学习和文娱方面被社会容纳和适
应的程度，是衡量癫痫患者所获健康程度的真正标
准。”gillham的研究表明单用抗癫痫药物治疗的效果
不如结合心理治疗的效果好。这从一个侧面反应了心
理因素在癫痫患者的治疗中所起的重要作用。辅以心
理治疗干预癫痫患者的心理状况可能避免诱发精神
障碍。
三、诊断标准
在司法精神病学鉴定中，主要采用《中国精神障
碍分类与诊断标准第3版》(ccmd一3)，其标准如下：
(一)ccmd-3中癫痫所致精神障碍的诊断标准
【症状标准】：符合器质性精神障碍的诊断标准；
有原发性癫痫的证据；精神障碍的发生及其病程与癫
痫相关。
【严重程度标准】：社会功能受损。
【病程标准】：分发作性和持续性两类病程，前者
有突然性、短暂性及反复发作的特点；后者(如分裂症
样障碍、人格改变或智能损害等)为迁延性病程
【排除标准】：排除感染或中毒所致精神障碍，需
注意它们可产生继发性癫痫；排除癔症、睡行症、精神
分裂症、情感性精神障碍。[2j
(二)诊断注意事项
在诊断时首先要确定病人的主诉是不是癫痫发
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作。当确定是癫痫发作时，要进一步判定癫痫发作的
类型，接着还要确定病人是否有一种以上的癫痫发作
类型。[231
在医疗实践中脑电图是最常用的辅助检查项目．
几乎已成例行性检查。它的主要目的是希望在发作间
歇期能记录到癫痫特异波，以作诊断癫痫发作类型的
重要参考。此外也可反应脑功能是否有广泛性或局灶
性的异常。但是尽管脑电图有助于诊断，但在首次检
查时将近有一半的病人并没有预期的异常发现。所以
有时候需要睡眠脑电图检查，睡眠诱发可以大大地提
高癫痫特异波出现的阳性率。i231
此外根据情况还可以做脑功能定位检查，如单光
子发射计算机断层扫描(spect) 正电子发射计算机
断层扫描(pet)。
四、临床表现
(一)发作前精神障碍
发作前精神障碍主要指部分病人在癫痫发作前
出现焦虑、紧张、易激怒、冲动、抑郁、淡漠或一段时间
的愚笨或自主神经功能紊乱，如胃纳减退、面色苍白、
潮红及消化不良等前驱症状。由于发作前数分钟、数
小时或数天即有相同的症状出现．使病人感到发作即
将来临，称之为前驱症状，目前对这一现象发生的机
制尚未阐明。过去在发作前称之为“先兆”(aura)的症
状可以表现为各种类型的精神障碍，如情感认知方面
为表现的感觉性症状