关键词：整体护理 
 　    整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月~2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。

　　1  存在的问题

　　1.1  部分护士收集病史不认真  不深入病房询问病史及查体，有的护士甚至照抄医师病历或凭想象书写，主观臆断，使所写内容记录不够真实。

　　1.2  护理问题不确切  书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施当成护理问题等。

　　1.3  护理措施难落实  如在对1例脑出血患者的护理中，每小时监测1次脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识，但护理记录单上却未体现1h记录1次。

　　1.4  护理诊断和措施不对应  如脑梗死患者护理诊断有焦虑，措施中心里护理体现不明确。

　　1.5  护理记录不全，记录不连贯