关于全市医保基金使用监管工作情况的调研报告
 
    根据市人大常委会2023年工作要点安排，三月下旬至四月上旬，市人大常委会组成调研组，赴蒙城县、谯城区、市医保局，专题调研医保基金使用监管工作情况。调研组实地察看了医保定点医疗机构和基层医保经办机构，深入街道办事处、乡镇卫生院和村级卫生室调研医保基金使用监管机制、医保基金监管执法体制、监督管理能力建设等情况，详细了解我市医保基金使用监管工作情况及存在的问题，通过座谈、走访等形式征求了相关单位及部分人大代表的意见和建议。同时，委托涡阳县、利辛县人大常委会开展调研并提交调研报告，现将调研情况报告如下：

一、工作开展情况

近年来，市政府及有关部门高度重视医保基金监管使用工作，坚持以人民健康为中心，着力加强机制建设，持续强化基金管理，积极防范化解风险，严厉打击欺诈骗保，全市医保基金运行总体平稳，医疗保障管理服务不断优化，为保障和改善民生，促进经济社会发展发挥了积极作用。2022年，全市基本医疗保险共参保574.9万人，参保率99%，其中城镇职工参保31.6万人、城乡居民参保543.3万人。2022年底，全市医保基金累计结余39.5亿元，城镇职工医疗保险基金历年累计结余33.3亿元，其中基本医疗统筹基金结余24.5亿元，个人账户基金结余8.8亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余6.2亿元。2019年以来，全市城乡居民基本医保，政策范围内住院费用105.5亿元、基金支付87.1亿元，政策范围内住院报销比例82.6%；大病保险共结算262.9万人次，累计支付22.5亿元,报销比例66.2%；医疗救助资助参保153.9万人，资助参保金额7.9亿元。

（一）健全体制机制，监管体系日益完善。市政府始终把维护医保基金安全作为重要政治任务，市、县（区）成立了维护医保基金安全领导小组，设立医保基金安全监管中心，基金监管工作体系逐步健全。加强制度建设，建立基金使用年度审计、基金运行分析和风险预警制度，规范基金管理风险防控，保障基金安全运行。建立常态化约谈机制，定期向市纪委通报违法违规行为查处情况。2022年，向纪委通报违规查处行为  2次，联合纪检监察部门约谈违法违规定点医药机构30家。加强执法协作一体化建设，建立“三医联动”协作和“行刑”“行纪”衔接机制。涡阳县建立社会监督制度，聘请15名医保基金社会监督员，形成监督过程群众参与、监督成果群众共享的有效监督机制。

（二）创新监管方式，基金管理不断规范。积极探索“医保+信用”基金监管新路径，打造一体操作平台，有效归集12项基本信息，助力推进医疗保障信用建设。全市录入医疗机构、医保医师、定点药店及参保个人等失信信息179条。创新信用分类评级、重点监管帮扶、诚信免检等信用管理机制，连续三年对全市具有住院资质的180余家定点医疗机构进行信用评级，将21家定点医疗机构纳入重点监管帮扶，规范医疗机构行为。对重点监管帮扶对象，开展警示教育及政策培训12次，现场检查14次，追回违规医保基金43.3万元。强化区域网格管理，以医供体牵头医院为区域，划分10个网格单元，压实医共体牵头医院医保基金使用管理主体责任。蒙城县全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度，聘请法律顾问，规范监管执法行为。

（三）强化监督检查，监管力度持续加大。扎实开展专项治理行动，全方位打击欺诈骗保行为，2019年以来，共检查定点医药机构10207家（次），查处案件7544起，暂停服务协议513家，约谈3995家，追回医保基金2.8亿元，处理违规医保医师682人次，曝光典型案例18起，移送司法机关处理26起，有效维护医保基金安全。实行有奖举报制度，出台欺诈骗保、串换药品等行为举报奖励办法，兑现举报奖励79起，奖励8.9万元，鼓励社会举