市人民医院党委关于巡察整改情况的报告

根据统一部署，2021年4月19日至6月15日，第一巡察组对xx市人民医院进行了巡察。8月23日，巡察组向xx市人民医院党委反馈了巡察意见。根据有关规定和要求，现将巡察整改情况报告如下：

一、整改工作组织情况

(一)巡察反馈意见主要内容

巡察组的巡察反馈意见中指出我院八项23个问题：在学习习近平总书记关于医疗卫生重要指示批示精神方面联系实际不足、学习贯彻缺乏思想自觉和学习宣传教育氛围不浓的现象；在推进医疗卫生事业高质量发展方面医疗卫生改革不够深入、技术水平不够高、医疗服务精细化管理程度不高，取得的成效不明显；贯彻执行党委领导下的院长负责制方面没有充分发挥党委核心领导作用、三重一大事项决策程序不够严格、重大事项请示报告制度落实不到位、执行政策规定和上级决策部署不到位；依然存在不合理用药、不合理检查、不合理收费等的现象；药品、耗材采购未按规定在省公共资源交易平台集中采购和未经批准采购进口设备行为；医德医风建设存在医疗服务意识淡薄、执行诊疗规范不严和未完全杜绝收受红包、回扣问题的现象；内控机制建设存在科室管理严重不平衡、内审制度不健全和预算管理制度落实不到位的问题；监管问责处理存在“宽松软”表现在执纪问责主动性不强，查处打击的震慑力不足，违纪违法案件时有发生。

（二）医院党委履行巡察整改主体责任，加强组织领导，统筹协调、全面开展整改工作情况

在落实整改工作中，医院党委及领导班子成员一致认为市委第一巡察组指出的问题，客观中肯、切中要害，是对我院党委的全面政治“体检”，具有很强的针对性、指导性。院党委始终把巡察问题整改作为重大政治任务来抓，多次召开会议专题研究、部署和推进整改落实工作，以高度的思想自觉正视问题，坚持问题导向不遮掩不回避，以强烈的紧迫意识改正问题，明确提出要将每一条整改措施落到实处，不折不扣落实整改任务，确保整改工作取得实效。

1.认真履行巡察整改主体责任，压实领导责任

为切实做好市委第一巡察组巡察反馈问题的整改落实工作，2021年8月25日医院党委成立了巡察整改工作领导小组，由党委书记黄俊星和院长朱莉任组长，其他班子成员为副组长，相关职能部门负责人为成员，设立了巡察整改工作专职联络员。领导小组下设办公室，主要承担日常协调、督促、检查等工作，并及时向整改工作领导小组汇报工作进展情况。2021年8月31日，黄俊星书记、朱莉院长及全体医院领导班子成员参加了王学峰副市长组织召开的市卫生健康系统巡察整改工作部署会。2021年9月15日，黄俊星书记组织召开医院领导班子成员巡察整改专题民主生活会，针对巡察整改反馈问题结合分管工作进行批评与自我批评，以高度的政治自觉、思想自觉和行动自觉扎实抓好巡察整改，市卫健委主任刘宏鸣、市纪委监委第十四派驻纪检监察组何锦锋副组长参加会议并进行了点评。医院党委统领整改工作全局，切实担负起巡察整改的政治责任，坚决做到不推诿不敷衍，确保所有问题整改到位、整改成果运用到位。

2.加强组织领导，抓实责任分解

在市委巡察办的领导与指导下，医院党委及领导班子成员多次分析问题，讨论整改措施，参与整改任务分工，明确责任领导和责任科室，经反复修改协商和完善，2021年9月13日制定出台了《中共xx市人民医院党委巡察整改清单》并报送巡察办审核确定。2021年9月29日，黄俊星书记专题召开了巡察整改工作推进会，院纪委书记顾成兴对职能科室提出了具体落实整改要求，时间节点必须完成的任务，做好台账资料，完成阶段性整改报告。院长朱莉强调了巡察整改纪律，按时完成，取得成效。黄俊星书记就巡察整改工作要求各职能科室高度重视、履职尽责、对照问题完善资料进行销号管理，加强督办，10月底督查各科室完成情况。2021年10月6日，黄俊星书记在医院职能科室月度交班会上，明确提出有巡察整改工作的职能科室从本周起，今后每周、每月工作总结汇报中必须如实汇报巡查整改资料台账准备情况、整改任务的完成进度，巡察整改专职联络员加强跟进督查。

根据《中共xx市人民医院党委巡察整改清单》，各处（科）室负责人主动落实任务、划定责任，全院上下联动，层层传导压力，按照时间节点，落细落实整改任务，并举一反三，实现巡察整改工作全覆盖。

3.注重统筹协调、全面开展整改，严格责任追究

按照市委巡察办要求不断完善整改工作，建章立制，巩固巡察和整改工作成果，着眼长远，统筹抓好巡察问题整改，不断改善医疗服务，坚持为民办实事，推动医院高质量发展。对简单应付、推诿扯皮、整改不力的科室实行“一票否决”，取消年度评先评优资格，坚决追责问责。

二、整改落实情况

（一）已整改完成的问题

针对巡察反馈意见指出的需要整改的23个问题，真改实改，截至目前，共计10个问题已整改完成，落实整改措施33项。

1.关于“理论学习联系实际不足”问题的整改。

整改措施： (1)制定关于学习习近平总书记关于医疗卫生领域重要指示批示精神的中心组专题学习计划，每年不少于两次，及时跟进学习。(2)以习近平总书记关于医疗卫生领域重要指示批示精神指引医院实际工作，每年及时跟进研讨不少于两次，解决实际问题5项。(3)贯彻落实习近平总书记关于医疗卫生领域重要指示批示精神，弘扬习近平总书记倡导的“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”新时代职业精神先进模范事迹每年不少于5篇。

整改结果及成效： (1)2021年10月8日，院党委理论中心组制定了学习《习近平总书记关于健康中国重要论述综述》定于10月13日、10月27日和11月10日三次中心组学习计划； (2)2021年10月13日，院党委理论中心组研讨了聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题；要重视少年儿童健康，全面加强幼儿园、中小学的卫生与健康工作，加强健康知识宣传力度，提高学生主动防病意识；加强国家医学中心、区域医疗中心、县级医院建设，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，让广大人民群众就近享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。(3)10月27日院党委将研讨中西医结合、中西药并用是新冠肺炎疫情防控的一大特点，也是中医药传承精华、守正创新的生动实践；要深化医疗卫生体制改革，加快健全分级诊疗制度、现代医院管理制度。党委理论中心组经过研讨解决7项实际问题: ①区域医疗中心建设推进；②院府合作医联体的深化；③脊柱侧弯校园筛查宣教；④儿童近视校园筛查宣教；⑤6大肿瘤免费筛查；⑥持续加大5大中心建设；⑦老年友善医院创建及畅通老年就医绿色通道。(4) 宣传科今年通过新媒体、微信公众号、《医院之声》等，展示了我院大批医疗人员新时代医疗卫生职业精神先进模范事迹①《你来找我看病，是对我们医院、对我的信任》反映xx市医德楷模、xx市人民医院肿瘤科副主任韩高华事迹②《小探头书写大医精诚》反映医德楷模超声科尹明事迹③《做曲水儿童健康的“守护者”》反映援藏医疗团队救助曲水儿童事迹④《他温暖了老人最后的时光》反映了韩高华带领医护团队立即制定科学性、可操作性较强的“临终关怀”治疗和护理方案，彰显医者人文关怀的事迹⑤《关键时刻，“婧”能救命！》反映了护士丁婧及时向晕倒路人伸出援手挽救生命的事迹⑥《九旬老人浴室突然晕倒》反映了医生季松挺身而出，抢救浴室内心脏骤停老人的事迹等受到社会广泛好评。

2.关于“党委核心领导作用发挥不够充分”问题的整改。

整改措施：(1)坚持党委会议大事，党委会一般每2周召开一次，紧急情况下党委会随时召开。(2)严格执行《中国共产党xx市人民医院委员会会议议事规则（修订）2021版》，进一步强化发挥院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。(3)对党委决策的重大事项，每月追踪落实情况。

整改结果及成效：2021年10月份，党委发挥核心领导作用的措施全部整改到位，并将长期坚持。

3.关于“学习宣传教育氛围不浓”问题的整改。

整改措施： (1)督促各支部制定政治学习计划，结合每月党员固定活动日组织学习。(2)利用晨会、早交班、学习强国和微信平台等多种形式开展学习，宣传科每月督导科室执行情况。(3)党委办公室牵头，每年利用“道德讲堂”结合医德楷模先进事迹举办全体人员的职业道德培训两次；院纪委、法制办每年两次进行法纪教育培训和党风廉政警示教育，做到人员全覆盖。(4)在全院每个科室张贴“九不准”宣传牌；每天利用医疗护理行政总值班、职能科室日巡查抽查，每次院领导行政查房必查，联合迎“三甲”复评纳入应知应会考试等，督查“九不准”规定的知晓率和准确率，对于知晓率和准确率低于100%的人员交纪委办执纪问责处理。

整改结果及成效：2021年10月10日，党委书记黄俊星组织全院党员干部学习了习近平总书记在中央人才工作会议上重要讲话《深入实施新世代人才强国战略，加快建设世界重要人才中心和创新高地》，这是我院党委今年第八次组织集体学习。院党委年初制定了学习计划，各党支部以此作为支部学习计划内容，结合每月支部固定学习日开展多种形式学习。结合党史学习教育，再次组织学习《中国共产党章程》。2021年9月党委办公室利用“道德讲堂”已经选择两位医德楷模先进事迹进行职业道德教育；2021年我院重点围绕《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国宪法》等开展普法宣传教育工作；通过医院oa平台开展了《基本医疗卫生与健康促进法》及《医师法》线上学习活动；主动参加全市卫生健康系统法治讲堂活动；协助市卫健委在我院召开了全市医院法治建设工作现场推进会。2021年4月8日院纪委办召开了市纪委布置“进一步加强警示教育”专题工作会，全院人员人人增添“清廉江苏”“勤廉xx”微信公众号，时刻接受党风廉政警示教育，并组织17个党支部看市纪委下发的《贪欲之祸》教育片上交观后感15篇，营造警示教育氛围，10月25日完成科室病区“清廉仁医”“廉洁文化墙安装和展示，并通过常态化督查以提高“九不准”知晓率和准确率。

4.关于“重大事项请示报告制度落实不到位”问题的整改。

整改措施：(1)已经完成新区医院（一期）工程变更报批程序。依据2020第10号市长办公会议纪要，市发改委批复了《xx市发改委关于xx市人民医院新区医院配套工程项目可行性研究报告的批复》（泰发改发﹝2020﹞286号）和《xx市发改委关于xx市人民医院新区医院建设项目一期工程建设内容与投资变更的批复》（泰发改发﹝2020﹞287号）。(2)2019年、2020年奖励性绩效已经完成向卫健委报备。(3)严格执行《党委会议事规则（修订）2021版》《院长办公会议事规则（修订）2021版》《“三重一大”实施办法》，重大事项充分讨论和决策，确保重大事项请示报告制度执行到位。

整改结果及成效：：2020年9月基建科已经完成了新区医院（一期）工程变更工作。2021年初人力资源部已经完成了奖励性绩效向卫健委报备。院党委已经严格执行《党委会议事规则》《院长办公会议事规则》《“三重一大”实施办法》，对基建项目、医疗设备、30万元以上外包服务项目以及中层干部任用等重大事项坚持向市卫健委请示汇报，确保重大事项请示报告制度执行到位，并将长期坚持。

5.关于“不合理用药”问题的整改。

整改措施：(1)加强全院范围内的抗菌药物专项培训；每月进行合理用药点评与考核，把临床科室抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度考核情况报《管理月报》进行考核，以降低药占比。(2)完善处方点评制度，坚持处方点评与考核相结合，对不合理用药进行考核和通报，考核结果报医院《管理月报》与科室绩效挂钩；通过审方系统，对超剂量或超频次用药进行提醒和监控。(3)药师对儿科用药进行专项培训，每年不少于一次，并针对处方点评发现的问题进行处理，在医院《管理月报》进行考核通报，必要时随时集中培训。

整改结果及成效：2021年10月药学部坚持处方点评，将处方点评与考核相结合，对不合理用药进行考核和通报，临床药师长期对所辖病区专科医生进行抗菌药物针对性培训，每个月对处方点评发现的问题处理，在医院《管理月报》进行考核通报，及时处罚。到目前，我院的临床科室抗菌药物使用率低于30%、抗菌药物使用强度为38，已经符合国家规定的标准，并将长期坚持。

6.关于“不合理检查”问题的整改。

整改措施：(1)贯彻落实“五合理”制度，按照基本目录内用药，设立相应的考核奖，每月通过科主任例会考核通报病历检查中对发现问题和“五合理”执行情况，对不规范用药行为情节严重者依规依纪进行处理。(2)继续完善临床数据中心建设，实现全流程数据跟踪，加强检查检验数据的闭环管理，及时提供检验检查的报表。为医院管理决策提供数据支撑。(3)建成以电子病历为核心的临床信息系统，实现电子病历、电子医嘱、临床路径一体化管理，从系统上进一步规范检查检验合理性。(4)推行实名制就诊，完善信息系统上识别拦截功能，女性患者从系统上无法开具前列腺类测定项目。(5)制定临床各专科收治前十大病种的目录及其用药目录、检验检查目录，各专科十大手术目录及其耗材目录，严格专科会诊制度执行，同时拟定不合理检查考核办法，医务部每月督查落实。

整改结果及成效：医务部每月通过科主任例会考核通报病历检查中对发现问题和“五合理”执行情况，编成《医疗工作简报》，下发临床和医技科室，让其及时整改。信息处已经完成临床数据中心建设，实现全流程数据跟踪，加强检查检验数据的闭环管理，实现电子病历、电子医嘱、临床路径一体化管理。实名制就诊后女性患者从系统上无法开具前列腺类测定项目。制定临床各专科收治前十大病种的目录及其用药目录、检验检查目录，各专科十大手术目录及其耗材目录，严格专科会诊制度执行，每月坚持督查落实。

7.关于“药品未按规定在省公共资源交易平台集中采购”问题的整改。

整改措施：(1)认真落实阳光采购政策，按照应上尽上、应采尽采要求，完成实时省级平台网上采购。(2)对确有需要临时采购的，按规定流程进行采购，制定规范采购制度。(3)对2017年至2019年，药品未通过省级平台或备案采购问题进行调查核实，根据实际情况对相关人员进行问责。

整改结果及成效：2021年10月院纪委就“部分药品未在平台集中采购”进行了调查：2020年审计局对我院主要领导经济责任审计中时指出了这个问题，药学部立即针对问题进行分析，在2017年至2019年期间，根据国家、省、市相关政策，我院已经执行了网采平台实时采购，除了未纳入平台采购管理的中药饮片、制剂、精麻药品、放射性药品、原料药等， 2020年10月 1日起之前属于线下采购的基础大输液也执行挂网采购，当时也有社会因素导致平台集中采购无法进行，如配送不匹配，有的配送公司有药品库存没有配送权，有配送权没有药品库存，还有药品价格倒挂，供应商采购价格高于平台集中采购价格，供应商不供货。经过近年来国家持续对药品供应链改革，集中采购价格不断调整，平台集中采购配套制度的完善，医保、医疗机构和药品供应联动机制推进，药品集中采购已经常态化开展了。

我院药学部日常工作中通过医院平台与省平台对接，执行实时网采。积极关注平台通知，严格执行网采平台政策，药品采购全部通过省级药品集中采购平台采购，做到“应上尽上、应采尽采、阳光采购、公平交易”。重新修订了《药品采购供应管理制度》。2021年10月药学部还对药品临时采购修订了《医院药品临时筛选规定（试行）》，建立了《医院药品临时筛选采购流程》；规范了临时采购制度流程实时流程：内网下电子订单→医院上传订单到省平台→供应商到省平台配货并登记随货发票→医院下载配送单→医院在内网入库→医院通过接口对省平台的配送单确认入库（南院、总院实时网采分别入库）。

我们通过调查2017年至2019年期间阳光采购问题，既有国家、省、市集中采购的政策试行摸索宏观背景，也有省网采平台有时不稳定，供应链配送不匹配，供应商断供等社会问题，让医院药品采购无所适从，形成了“部分药品未在平台集中采购”的状况。今年10月院纪委在调查的同时现场督查了药学部在江苏省平台上进行药品阳光采购执行情况，实时网采完成率达97%,高于网采文件规定的95%标准。表明了我院“部分药品未在平台集中采购”的问题已经全部整改到位。

今后，院纪委办将定期专项督查药学部阳光采购，确保网上应采尽采，要求他们持续完善平台采购内部管理细则，关注构建规范守纪的“亲清”医商关系，做好廉洁防控。

8.关于“医用耗材未按规定在省公共资源交易平台集中采购”问题的整改。

整改措施：(1)每年通过医院医用耗材委员会对耗材的遴选、采购、申领、发放、验收、储存等制度进行修订，健全耗材相关管理制度，有序推进医用耗材的阳光采购工作。根据省、市医保局相关文件，开展耗材备案工作，通过备案方式将线下采购变为线上采购。(2)通过流程的约束限制标外耗材的使用。对于临床急需或开展新技术新项目需要的标外耗材，临床科室需要填写临时或急需医用耗材申请表，通过科室qc小组讨论，按照医院规定的审核流程进行复核审签，在院领导签字审核审批同意后才能进行采购。医用耗材委员会每年督查指导至少两次。(3)对2019年至2020年，医用耗材未通过省级平台或备案采购问题进行调查核实，根据实际情况对相关人员进行问责。

整改结果及成效：2019年7月医院已经严格执行《江苏省医疗保障局关于推进医用耗材阳光采购的实施意见（试行）》苏医保发[2019]55号文件，按照省文件要求2019年10月1日起在省平台开展阳光采购，确保网上应采尽采，公开交易；2019年12月，我院图特耗材采购系统与省阳光采购平台实现了接口对接，同时开展省平台联盟带量采购，目前，市医保局一直肯定我院医用耗材平台采购工作，并经常组织其他医院来院观摩学习。

我们通过对2019年至2020年，医用耗材未通过省级平台或备案采购问题进行调查：xx市卫计委于2017年8月启动全市医用耗材集中采购工作， 2018年1月1日起第一批普外科、骨科五大类高值医用耗材实现市平台网上采购；2018年3月起第二批普通耗材实现市平台网上采购，同时将医院现有的供应商也逐步进行替换为平台供应商。2019年，医保局开放了省标全部耗材，同时继续对非标耗材进行了整理和替换，完善线上采购供应商的替换。在此期间我院医用耗材省级平台线上采购率不达标也有一些平台和配送商的原因，如在省平台采购的部分产品由于生产企业在省平台不指定配送企业，或者指定配送企业较多，不利于采购人员沟通联系；医疗机构下单后生产配送企业响应不及时，配送完成后，也不在平台操作，形成流单；部分医用耗材因年度采购量较少，配送企业不愿配送；部分配送企业由于人员素质低不会省平台上上传资料，导致医疗机构下单后不能及时线上采购等。鉴于上述情况，2021年10月院纪委组织对医用耗材办采购进行了督查，要求他们进一步完善平台采购内部管理，构建“亲清”规范守纪的医商关系，确保网上应采尽采，并加强 “四排一控”整治，做好廉洁防控。

9.关于“未经批准采购进口设备”问题的整改。

整改措施：(1)2020年出台了《关于进一步加强医疗设备采购流程管理的有关规定》（泰人医【2020】186号）制度，市级招标平台上招标的进口医疗设备均按照《政府采购进口产品管理办法》进行了设备采购前的财政审批工作。(2)聘请医院的法律顾问对医疗设备采购合同进行指导，依法依规做好医疗设备的采购，医疗设备委员会每年督查指导。(3)对2019年未经财政批准采购进口医疗设备195件问题进行调查核实，根据实际情况对相关人员进行问责。

整改结果：2021年10月院纪委就“未经批准采购进口设备”问题进行了调查：2020年市审计局对我院主要领导经济责任审计中时指出了这个问题，医学工程部2019年采购的一批进口医疗设备在江苏海外集团进行招标采购，江苏海外集团是江苏省财政厅下属企业，参照省内医院做法而没有在xx市财政局政府采购中心备案审批。11月市审计局转交给市财政局督办，市财政局及政府采购中心立即组织人员来院调查核实，并对我院分管院领导孔旭辉、医学工程部杨永昆进行约谈，限期整改。我院非常重视，责成医学工程部立即整改，从2020年12月起医学工程部就严格按照xx市财政局政府采购规定对进口设备进行备案审批，并出台了《进口设备采购前的财政审批工作制度》，在 2021年9月起聘请医院的法律顾问对医疗设备采购合同进行指导，进一步加强了医疗设备采购规范化管理。2021年10月院纪委组织对进口医疗设备采购进行了现场督查，医学工程部已经严格执行了医疗设备采购财政局政府采购审批规定，并且所有医疗设备均在xx市招标平台进行采购。

鉴于去年11月市财政局已经对我院相关领导和责任科室进行了约谈问责。今后医院纪委将重点督查医学工程部医疗设备采购执行情况，关注构建规范守纪的“亲清”医商关系，做好廉洁防控。

10.关于“医疗服务意识淡薄”问题的整改。

整改措施：(1)修订完善《xx人民医院投诉管理与考核办法》，做好解读和学习培训，并人人知晓，向社会公开投诉电话962120。(2)每周统计汇总医院962120投诉反馈情况，每月进行通报报《管理月报》进行考核，投诉结果运用于年终绩效考核和医德考评。(3)持续推进“春风行动”服务计划，内容包括：一科一举措、就医金点子，换位思考体验医疗服务、聘请社会行风监督员进行暗、以及为老年患者就医提供各种便利措施等，改善就医体验，提高患者满意度。

 整改结果及成效：2021年3月医院调整了行风建设领导小组出台2021年行风建设工作要点,细化落实措施,加大监督检查力度,切实推动“管行业必须管行风”“谁主管谁负责”“一岗双责”的行风建设责任制在各个责任范围得到落实。(1)2021年修订了《xx人民医院投诉管理与考核办法》（2021版）。借助内网平台和通过院周会组织对全院人员培训和学习，达到人人知晓。医院门诊、病房大厅向社会公开投诉电话962120，接受社会监督。(2)行风办对全院投诉每周进行统计，每月将投诉情况纳入医院的医疗质量考核，上报《管理月