某县2014年新型农村合作医疗制度实施方案
 
建立新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）,是党中央、国务院为切实解决“三农”问题，提高农民健康水平而做出的重大决策和采取的重大举措，是国家医疗保障体系的重要组成部分，是现阶段我国农民基本医疗保障一个重要实现形式，也是当前推进医药卫生体制改革的重点工作内容，是一项福泽广大农民的民心工程。对提高农民抵御疾病风险能力，促进农村经济发展，维护社会稳定，构建和谐社会具有重大意义。为使这项制度扎实、规范、健康、有序实施，根据《河北省2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，结合我县2013年新型农村合作医疗运行情况，特制定本实施方案。
一、指导思想、目标和原则
（一）指导思想
以党的“十八大”精神和“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划为指导，以提高人民健康水平为目标，健全全民医疗保障体系，巩固和完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，提高对基本医疗和重特大疾病的保障水平，减轻农民医药费用负担，促进农村社会经济发展。
（二）工作目标
1.提高新型农村合作医疗覆盖面。通过各级政府的组织引导和广泛深入的宣传动员，使新农合覆盖率达100%，农民参合率达98％以上，其中五保户、低保户参合率达到100％。
2.提高医疗保障水平，抵御疾病风险。通过实施新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障受益程度，减轻农民因疾病而造成的经济负担，使年内统筹基金使用率达到85%以上，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。
3.规范医疗服务行为，提高卫生服务质量。加强农村卫生服务网络建设，合理调节病人流向，实现小病不出村、乡，大病不出县。强化医疗机构的行业管理，完善并落实各项诊疗常规和工作制度，规范服务行为，控制医药费用不合理增长，全面提高服务质量和效率，使农民得到较好的医疗服务。
4.扩大新型农村合作医疗受益面。从重点保大病逐步向门诊小病延伸，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，降低参合农村居民的门诊医疗费用负担。
（三）指导原则
1.自愿参加，多方筹资。坚持农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。鼓励和支持集体经济较好的乡村或企业、社会团体等资助新农合。
2.以收定支，保障适度。本着提高抗风险能力又兼顾农民受益，以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余的原则，采取大额医药费用补助与小额医药费用补助相结合，住院医药费用补偿和门诊医药费用补偿相结合的补偿方式。
3.方便就医，规范管理。坚持“公平、公正、公开、便民”原则，建立专门机构，健全各项规章制度和管理办法，加强新型农村合作医疗基金和医疗机构管理，实行基金专户储存、专账管理、专款专用，严格规范财会审计制度，加强民主监督和社会公开，取信于民。
二、组织机构
（一）管理机构。县政府成立由县长任主任，卫生、财政、民政、农业、药监等部门负责人、乡镇长和参合农民代表参加的“新型农村合作医疗管理委员会”，负责新型农村合作医疗的组织、领导、协调、考核、奖惩和宏观管理，研究制定相关政策，督促检查资金筹措、使用等工作，并定期或不定期向县委、人大、政府、政协汇报工作。
各乡镇成立以乡镇长为主任，有关部门负责人、村民委员会主任和参合农民代表参加的“乡镇新型农村合作医疗管理委员会”，负责本乡镇新型农村合作医疗的宣传、组织、动员和参合资金的收缴、登记等有关工作。
（二）监督机构。县政府成立由县人大副主任任主任，纪检、监察、审计、物价等部门负责人和参合农民代表参加的“新型农村合作医疗监督委员会”，负责监督、检查新型农村合作医疗基金的筹集、管理、使用和制度的落实工作。
（三）经办机构。成立“县新型农村合作医疗管理中心”，为县新型农村合作医疗管理委员会下设的经办机构，隶属县卫生局管理。人员由医药、管理、财务、统计和微机人员组成，人员和工作经费由县财政列支，不得从新农合基金中提取。其职责是：按照新型农村合作医疗定点医疗机构条件审查定点医疗机构并与之签订服务协议，检查、监督定点医疗机构服务行为和新农合制度的落实情况；负责基金的使用和管理，编制基金预、决算；定期公布基金收支和使用情况；审核并补偿参合农民医药费；审批转诊；收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种报表；参与新农合补偿方案的制定和调整等工作。
在县、乡镇级定点医疗机构设“新型农村合作医疗审核结算处”，负责审核、兑付参合农民医药费用的补偿工作，并汇总、上报相关信息资料等。
三、参加对象及其权利义务
（一）参加对象
凡本县农业户口的居民（含外出打工、经商、上学的农村居民）应以家庭为单位参加新农合，对居住在乡村或因失地转为城镇户口的居民，可根据本人意愿参加新农合；已参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的居民不能同时参加新农合；参加商业性医疗保险的农民可同时参加新农合，享受新农合的相应补偿。
（二）权利
参合农民于参合年内（1月1日至12月31日）在本方案规定的各级定点医疗机构（县级以上医院需转诊审批）就医发生的医疗费用，按规定的范围和比例享受相应补偿；参合农民对新农合政策有知情权并监督其运行情况，有质疑的可提出意见和建议。
（三）义务
以户为单位、按规定的缴费标准和时限缴纳个人参合资金，并自觉遵守新农合有关规定。
四、基金筹集
（一）筹资标准
2014年筹资标准为每人390元，其中参合农民个人缴费70元，各级财政补助每人320元。
（二）筹资方式
1.个人缴费由乡镇政府、村委会以户为单位负责收缴，并于2013年12月30日前完成收缴工作，存入县新农合基金专户。五保户、低保户的个人缴费由县民政局按照医疗救助的有关规定全额资助，并按规定要求和时限存入新农合基金专户。
2.县财政局和卫生局在对参合农民参合情况进行审核确认的基础上，按规定的补助标准和时限，将县级财政补助资金拨付至新农合基金专户，并将省、中央财政补助资金在规定的时限内及时存入新农合基金专户。
五、基金分配
（一）门诊统筹基金
门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿，一般门诊统筹基金按每参合农民40元提取，用于家庭成员一般门诊医药费用的补偿。
（二）住院统筹基金
筹资总额扣除门诊统筹基金、一般诊疗费、大病保险基金和风险基金后的部分基金作为住院统筹基金，用于参合农民住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。
（三）风险基金
风险基金从新农合基金中按比例提取，总体规模保持在当年统筹基金总额10%左右,主要用于弥补合作医疗基金非正常超支。
（四）一般诊疗费
一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年16元。
六、补偿方案
（一）补偿模式
住院统筹+门诊统筹
1.门诊统筹补偿
（1）一般门诊统筹补偿
    参合农民在乡、村两级定点医疗机构发生的门诊医药费用以属于补偿范围部分的45%计算门诊补偿额，门诊补偿不设起付线，每人每年最高可享受补偿额100元，全家可以共同使用。建立门诊费用控制指标体系,实行门诊统筹补偿资金总额预算,同时要建立考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩。
（2）特殊慢性病大额门诊补偿（22种）
慢 病 种 类
年起付线(元)
补偿比
年封
顶线
(元)
脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、肺源性心脏病（功能失代偿期）、严重类风湿性关节炎（关节畸形丧失自理能力）、慢性心功能衰竭（心功能三级以上）、高血压（Ⅲ级极高危，伴有靶器官损害）、糖尿病（伴有并发症）、脊髓空洞症、心肌梗塞、慢性肾功能不全、肾病综合征、癫痫、心脏安置支架（起搏器）术后、布病（13种）
50
 
50%
 
 
6000
 
再生障碍性贫血、肝硬化（肝功能失代偿）、骨髓增生异常综合征（3种）
50
50%
30000
终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、系统性红斑狼疮、精神病、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂（6种）
100
60%
100000
注：布病慢病证有效期为1年，1年后原证自动作废，第2年需布病慢病证的病人需要提供相关手续重新办理。其余慢病证有效期为3年，3年后到合管中心换取新证。
2.住院费用补偿
（1）一般住院补偿
就诊医疗机构
起付线（元）
补偿比
封顶线（元）
乡级
150
90%
100000
县级
400
70%
市二级
1500
6