摘要：自2006年相关部门宣布中国医疗改革不成功，医保改革方向和策略成为关注的焦点。文章参考各国医保制度的经验教训，依据中国国情，认为适合中国的医保体制绝不能是单一形式的，而应是三级混合形式。三个级别各有侧重点，参保人可根据经济条件、健康情况、未来健康预期，定期选择适合自己的形式。力图在中国巨大的地区差异、人群差异的情况下探索建立一个医保改革新架构。
 
    关键词：三级；混合型；医保体制
 
    一、不可能同时满足的四要素：
 
    医保体制，存在不可能同时满足的四个要素，即成本、质量（含医务人员水平、责任心、器械、药品四个要点）、效率（含医疗机构覆盖率、平均诊疗等待时间两个要点）、公平。
 
    世界上主流的四类医保体制，凡能良好运行者，均为于此四要素上有所取舍，无论其侧重点如何不同，一般只能较好满足其中两项要素，其余两项要素必将因侧重点问题而大打折扣。例如，印度实施的低成本，高公平的全面免费医疗，就是损害了质量和效率换来的。使得2006年其国民预期寿命仅为64岁、一岁以下婴儿死亡率为57‰，位于世界落后行列。英国的nhs体制虽有世界声誉及多年的经验，仍然会出现“李光耀夫人中风”和“排队20年”这样的惊人事件，其问题就在于用超高的成本去满足公平性，结果质量对比欧洲其他国家只能算一般，而效率和医务人员责任心更是低下（官方保守数字，预约医院常规门诊6个月，等候住院手术18个月）还曾发生医疗机构缺乏药品问题。而美国大部分为商业化的医疗环境，使得质量和效率均佳，但是远超其他国家，2003年美国医疗费用总支出接近1.7万亿美元，占其gdp的15％左右，约相当于全球卫生总费用的40％。据统计，1997－2003年美国没有任何医疗保险的人始终占总人口的15％以上（约4300余万人）。
 
    这些例证说明的问题是：（公平x质量x效率x成本）得到的乘积，对于一个国力一定的国家，必然是基本固定的，任何一个乘数的上升必然导致其他乘数的下降。
 
    以免费医保体制为例：在一个国家或地区，建立起“看起来很美”的全民免费医疗体系，居民在享受了初期的“免费喜悦”后，必将会进一步要求更好的医疗质量，并且对于低效率会大加抱怨，随之就是成本不断的上升，对于国家的财政、居民的税负好比“温水煮青蛙”效果。最终是医务人员责任心低下，效率低下而国民依然不满足于目前医疗水平和效率，如果政府因财政状况限制医疗成本无法继续增加，医疗器械的老化、医务人才的流失、药品的短缺将会造成医疗质量的持续下降。使得这些医保体制最终成为“鸡肋”。
 
    通过以上分析可知，任何一个医保体制，既然无法“乌托邦”到可以同时满足前述四大要素，那么就一定要有所取舍，笔者就是试图找出这些要素的取舍平衡点，依据就是中国的具体国情。
 
    二、中国医保改革面临的国情
 
    中国是发展中国家，这就决定了中国的医保体制一定不能是高成本的。地大，决定了中国在受到成本限制的情况下体现公平将面临的挑战以及维持医疗机构覆盖率、保有合格医务人员需要的努力。人多，决定了中国的医保一定要提高效率，如果在一个几千万人口的国家都无法保证效率的制度是一定不适合一个十三亿人口的国家的。地区差，中国的地区差巨大，对于医疗质量的要求层次也是极为不同。发达地区农村和城市、落后地区城市和农村、以及上述个体内部经济收入的差别巨大，对于医疗质量的要求差异同样巨大。
 
    三、三级混合型医保模式
 
    第一，a级医疗，即基本免费医疗，侧重公平和成本，主要面向边远贫困地区，城市最低收入人群，部分经济困难老人，学生，以及无事业基础的年轻人，采取门诊和住院象征性收门限费（特困人群定期报销此费用），基本限于原有的乡镇医疗机构，社区医疗中心，中小型医院等，国家加大对其设施医疗设备的投资，药品的配备。但治疗只能使用国家基本药物，住院时每种病每一地区设立一个最高花费限额，超出部分向上级申报情况批准可继续免费提供，长期慢性病人用药必须分次领取，每次门诊可领取的药物总价受限，如特殊情况超过限额必须上级审批，门诊检查费用超标的，应有专人负责审批是否属必要检查，同时a类机构也负责紧急情况下的救助工作，如车祸、灾害、事故等的紧急抢救，并且此类紧急救助是暂时免费，可根据家属要求转移更高级别医疗机构，可根据伤员原定医疗等级选择情况确定是否由医保全担或部分报销。此类医疗机构也承担非本地人员就医，仍然采取暂时免费原则，根据其在原籍选择的医保类型实施报销或者转移治疗。要求各地区制定本地区所有a类医疗机构的边远艰苦等级，规定医科学生毕业获取从业资格证之前必须在a类医疗机构服务一定时间，并且服务时间可随艰苦等级递减，在工作后根据艰苦等级和服务时间享受短期补偿性国家津贴。晋升中、高级职称必须每年有一定的在a类医疗机构坐诊的时间或者对于a类机构医务人员进行的免费培训课时，对于长期在a类医疗机构尤其是边远艰苦地区服务的医务人员除给予长期津贴外，对于其退休年限、退休后待遇以及技术职称评定也要加以一定倾