摘要：控制医疗费用上涨是保持一个国家医疗保障体系平稳进行的重要事项，也是当今各国所面临的共同课题。美国的管理型医疗模式（managed care）经过长期发展，对医疗服务的提供方，灵活运用多种费用控制的方式，已经在获得实际成功。管理型医疗模式对医院与医生支付费用上的特色足以作为中国医疗保险界参考。
 
    关键词：管理型医疗；保健组织；基层医疗照护医生；按人收费
 
    一、管理型医疗的涵义
 
    管理型医疗保险计划简称管理型医疗，指的是一种把医疗服务的筹资和与提供结合起来的一种医疗保险系统。综合来说，管理型医疗包含了两种意涵；首先，它是一种特定目的的组织或称管理型医疗组织（managed care organization，mco）；其次，这种组织采用多样化的管理医疗技术来降低提供医疗服务成本并提高服务质量，为参保者提供财务上的便利和医疗保健的各种服务。
 
    二、管理型医疗对医疗费用的控制机制
 
    医疗保险市场中的活动主体有三方面：医疗保险的保险人、医疗服务提供方和医疗保险的投保人或被保险方，也是接受医疗服务的患者。医疗保险本质上属于“第三方”付费的保险，由于医疗服务的高度专业性容易引发对医疗费用的不当使用，对于医疗费用的控制必须从供给方即医疗服务提供机构或医生，以及需求方即参保人或患者双向着手。管理型医疗的费用控制特色则体现在对医疗服务提供方，从不同层面进行精确而有系统的管理，包括对医生的筛选，对医院的选择与合同条件，对基础医疗照护医生与专科医生的付费方式等。除此之外，管理型医疗组织对于医疗过程有相当程度的专业知识，藉由利用管理及病案管理等机制来管理医生对于病患所使用的医疗程序。以下具体说明各种控制机制。
 
    （一）看门人制度
 
    管理型医疗组织为参保人选择一位基层医疗照护医生，基层医疗照护医生作为第一线把关者，对参保人提供基本医疗并协调参保人所需之所有医疗照护服务。医生通常会采用护理执业人员或助手来提供综合性的病案管理，包括：电话咨询、药方记录与血压监测等服务。看门人制度强调预防性医疗、定期性身体检查以及其他基层医疗照护服务，病患如果需要专科治疗，需经过基层医疗照护医生转介才会得到二级医疗服务，例如诊断性化验、专科医生的咨询、入院许可。善于控制费用的看门人会受到奖励，管理型医疗组织也会为其配给更多患者。
 
    （二）对医生的管理机制
 
    1、甄选医生。选择低成本、高效率的医疗服务提供机构对管理型医疗组织控制费用和扩大市场份额是具关键性的。管理型医疗组织对医生的甄选主要方法包括，对行医资格的审查、对从业行为的调查、对不良行医史的调查及設定對一聲明确的要求与期望。
 
    2、对医生付费方式。在管理型医疗中对医疗服务提供机构的支付方式控制是节约费用的一个重要方式。支付方式通常运用风险分摊和节省费用的奖励机制，促使医疗服务提供机构重视控制成本。有些管理型医疗计划对医生发给薪金作为报酬另外提供激励工资或奖金。基层医疗照护医生的薪金受到服务质量、医疗服务的使用以及营利目标是否完成等因素的影响。他们的服务水平与其他医生或整个行业的服务水平相比较的结果也将直接影响他们的薪金。除薪金之外，对基层医疗照护医生常用的支付方式主要包括二种：按人收费（capitation）与按服务项目付费（fee for service）。（1）按人收费。按人收费是根据參保人数每人每月的服务预先付款。基层医疗照护医生每个人每个月收到等额的款项，不管参保人是否接受服务，也不论所接受的服务有多么昂贵。按人收费的优点是这种制度让医院或医生对医疗费用承担了一定的风险，因而医院与医生会主动控制医疗服务的利用率。其次是按人收费是固定的，管理型医疗组织容易预测费用支出总量，也比较容易执行而且行政成本相对其他付费方式如按服务项目付费较低，因此参保人的保费可以较为降低。对医生而言按人收费的最大优点是财务上可以确保通畅的现金流入，不论所提供的服务是哪些，而且按人收费是预先付款的。当一位医生有效率的管理病案以及直接照护患者时，按人收费的利润可能超过按服务项目付费。按人收费最常见的问题是由于参保人数过少导致不可预测的服务风险。在基层医疗照护医生参与管理型医疗组织的初期参保人数过少的问题更为严重。有些管理型医疗组织会让医生加入的前六个月或是挂号患者不足50名之前，以按服务项目付费给付医生。也有管理型医疗组织给予按人收费，但是同时保证基层医疗照护医生在在前六个月会收到固定费用。（2）按服务项目付费。管理型医疗组织使用按服务项目付费给付的原因之一是医生比较愿意接受按服务项目付费，在管理型医疗组织发展的初期需要吸引医生来签约，因而使用按项目付费。其次是在管理型医疗渗透率较高的地方，通常会以按人收费来