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┃  申  │  名    称  │            │  被  │  名    称  │          ┃    

┃  诉  ├──────┼──────┤  诉  ├──────┼─────┨

┃  方  │  地    址  │            │  方  │  地    址  │          ┃     

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┃  代  │  姓    名  │            │  代  │  姓    名  │          ┃     

┃  表  ├──────┼──────┤  表  ├──────┼─────┨

┃  人  │  职    务  │            │  人  │  职    务  │          ┃     

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┃  合同名称、编号    │            │      签订日期      │          ┃     

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┃  鉴  证  编  号    │            │      鉴证机关      │          ┃     

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┃    是否经过调解    │                                              ┃

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┃纠纷的原因及其经过：                        &nbs