申请人：（写明名称、国籍、地址等） 
法定代表人：（写明姓名和职务） 
被申请人：（同上） 
　　被申请人所属（写明船籍和船名），因┈（写明请求保全的理由），造成申请人损失（写明损失的实况）。现被申请人的船舶停泊在中华人民共和国　　　　　　　　港。特申请你院予以扣押，责令被申请人提供担保。
    申请人提供                                担保。如因申请人的申请错误，致使被申请人因财产保全遭受损失，由申请人承担赔偿责任。 
                       此致 
　　 中华人民共和国　　海事法院
 
附件：（具有海事请求权的证明）