自诉人：（身份基本情况） 
被告人：（同上） 
案由：（列明案件罪名） 
诉讼请求： 
　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。 
事实与理由： 
　　······（写明被告人犯罪行