xx市2010年新型农村合作医疗实施方案

第一章  总则

第一条  为保证我市新型农村合作医疗制度的顺利实施，巩固已取得的成绩，进一步提高新型农村合作医疗的保障水平，按照省、州的具体要求，结合我市实际，制定本方案。
第二条  户口属本市的农村居民，以户为单位均可参加新型农村合作医疗。
第三条  新型农村合作医疗制度坚持“政府引导，自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，大病统筹，小病补偿，科学管理，民主监督”的原则，同时要兼顾政策的稳定性和连续性，确保参合农民真正得到实惠。

第二章  机构与职责

第四条  市人民政府成立“xx市新型农村合作医疗管理委员会”。主任由市长担任，常务副主任由分管卫生工作的副市长担任、副主任由政府办副主任、卫生局局长担任，成员由市卫生局、财政局、民政局、人事局、发改局、农业局、教育局、扶贫办、计生局、广电局、团市委、妇联、残联、食药监局等部门组成。主要职责是：负责全市农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。
各乡镇（区）成立由乡镇（区）长为组长，相关部门单位负责人和农民代表组成的新型农村合作医疗管理组，下设新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）。主要职责是：负责本乡镇（区）新型农村合作医疗的宣传、发动；组织收缴农民参合资金；监督乡村医疗卫生服务质量；及时向社会公布新农合基金的补偿运作情况。
各行政村成立新型农村合作医疗管理小组，由村委会主任任组长，配一名专管员，其主要职责是：负责本村新型农村合作医疗的宣传、发动；负责筹集参合农民基金，并公布缴纳情况；监督村卫生所的医疗卫生服务；收集并公示有关信息，监督参合村民的就医行为。
第五条  市政府在卫生局设立“xx市新型农村合作医疗管理中心”(以下简称市合管中心)。主要职责：
（一）认真贯彻落实中央、省、州、市新型农村合作医疗有关政策，负责拟定全市新型农村合作医疗工作方案与管理制度；
（二）负责编制全市新型农村合作医疗基金预决算，并组织实施和管理，定期公布基金使用情况，定期向市新型农村合作医疗管理委员会及市委、人大、政府汇报合作医疗工作情况；
（三）负责新型农村合作医疗证及有关表册的制作、发放与管理；
（四）负责处理日常事务并对参合农民门诊、住院实行监督、检查和审查；
（五）负责解答咨询合作医疗相关政策问题，并负责对乡镇合管办和定点医疗机构的专管人员进行业务培训、指导和监督；
（六）负责收集整理新型农村合作医疗的有关文件、信息和资料，做好文书档案管理；
（七）负责审核汇总参合农民门诊和住院医药费补偿材料、补偿额并实施兑付；
（八）负责在全市各级医疗机构中择优选择新型农村合作医疗定点医疗机构，并实行定期复审，动态监督，保证服务质量，提高服务效率；
（九）完成上级交办的其他工作任务。
第六条  市合管中心向各乡镇(区)派驻经办和审核人员，与乡镇合管办合署办公。其主要职责是配合乡镇合管办开展以下工作：
（一）协助乡镇（区）做好参合农民个人缴费；
（二）做好新型农村合作医疗制度的宣传；
（三）对参合农民在本乡镇(区)门诊、住院医药费补偿材料初审；
（四）监督乡村定点医疗机构服务质量；
（五）及时公布基金补偿运作情况；
（六）完成市合管中心交办的其他工作任务。

第三章  参合者的权利和义务

第七条  参加新型农村合作医疗的农民享有以下权利：
（一）享受新型农村合作医疗规定的基本医疗；
（二）按规定报销一定比例的医药费；
（三）对新型农村合作医疗的管理和服务提出批评与建议；
（四）监督、了解新型农村合作医疗资金的使用和管理情况。
第八条  参加新型农村合作医疗的农民应履行以下义务：
（一）遵守和维护新型农村合作医疗的有关规定；
（二）按时足额缴纳新型农村合作医疗基金；
（三）对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

第四章  基金筹集与管理

    第九条  新型农村合作医疗基金由农民个人缴纳、各级财政补助、集体扶持和社会捐赠等共同组成。积极倡导社会捐赠，支持和鼓励有条件的集体经济组织对新型农村合作医疗给予资金扶持，作为合作医疗基金的补充。
第十条  农民个人以户为单位缴费是参合农民应尽的责任和义务，年每人缴费20元，年每人中央财政补助60元、州财政补助30元、市财政补助30元。新型农村合作医疗基金为一年每人140元。
第十一条  新型农村合作医疗的保障期限为一年，农民在当年规定期限内缴费参合者，从下年1月1日开始至12月底享受合作医疗的有关待遇，做到当年缴费，下年受益。
    第十二条  新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理，农民个人缴费、各级财政补助直接缴入或拔入“新型农村合作医疗基金财政专户”，专户管理，专款专用。
第十三条  新型农村合作医疗基金实行财政专户集中支付制度。市合管中心负责审核汇总全市支出费用，由市财政局审核后开具申请支出凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入市定点医疗机构的银行帐户。实行钱帐分离，管用分开，封闭运行。

第五章  资金分配与使用

第十四条  新型农村合作医疗资金分为门诊基金、住院统筹基金和风险基金三部分。
（一）风险基金：从每年筹集的新型农村合作医疗资金中按5%提取，累计达到筹资10%后不再提取。风险基金统一上缴州财政社保专户管理。用于新型农村合作医疗资金的财务透支和自然灾害导致病人数增多等意外情况的应急。
（二）新型农村合作医疗基金：从新型农村合作医疗资金总额中提取风险基金后，剩余的全部资金均作为新型农村合作医疗基金。参合农民的门诊和住院补偿医药费用，全部由新型农村合作医疗基金中支付。
第十五条  门诊、住院医药费补偿起付线、补偿比例及封顶线。
（一）补偿模式
门诊和住院医药费补偿均实行现场减免。
（二）门诊补偿
基本原则：门诊医药费补偿不设起付线，不设家庭帐户，仅限于村卫生所和乡级定点医疗机构。到市及市级以上医疗机构门诊就诊者不予补偿。
补偿比例：村级门诊就诊补偿40%，乡级门诊就诊补偿30%，最高封顶线为每人每年150元。
（三）住院补偿起付线
1、乡级定点医疗机构住院起付线定为：大屯、锡城、鸡街80元；沙甸、乍甸、倘甸、卡房、老厂、蔓耗50元；贾沙、保和20元。
2、市级定点医疗机构住院起付线为200元。
3、州级及以上定点医疗机构住院起付线为400元。
4、省级以上医疗机构住院起付线为600元。
起付线为个人自负部分，除起付线和其他个人自负医药费用后的住院费用按各级比例补偿报销。
（四）住院补偿比例
1、乡级定点医疗机构住院补偿比例为75%；
2、市级定点医疗机构住院补偿比例为55%；
3、州级及以上定点医疗机构住院补偿比例为35%；
4、xx市人民医院、红河州第三人民医院按市级定点医疗机构的标准执行。
5、经批准到外地县级以上医院就诊的我市参合农民，补偿比例参照我市同级别定点医院降低10%报销。
（五）分娩补偿
实行住院分娩顺产、剖宫产定额补助制。顺产补偿400元；剖宫产：最高补偿限额1400元。
（六）封顶线
全年每人累计最高补偿限额(封顶线)为30000元。
第十六条  定点医院新农合住院补偿费用实行总额控制，逐步推行单病种定额补偿。

第六章  补偿程序

    第十七条  参合农民持合作医疗证可在本村卫生所及本乡镇(区)卫生院门诊就诊，由定点医疗机构当场垫付补偿，定点医疗机构在每月20日前到乡镇合管办初审，25日前乡镇合管办到市合管中心核销。
    第十八条  参合农民在定点医院住院的医药费由定点医疗机构直接补偿制度。参合农民持相关手续到定点医疗机构新型农村合作医疗窗口进行初审，经初审合格的由定点医疗机构直接垫付应补偿部分。定点医疗机构每月25日前到市合管中心核销。定点医疗机构要严格补偿审核，凡工作不负责任，将不应补偿的费用予以核补的，市合管中心予以拒付，费用由定点医疗机构自行承担。
    第十九条  参合农民经批准在市外公立医院住院治疗的，住院费用实行个人垫付，出院后持相关手续到市合管中心予以审核补偿。
    第二十条  参合农民住院医药费补偿时需提供的材料：
（一）正常住院者：
新型农村合作医疗证、户主身份证及复印件、本人有效身份证原件及复印件、手章、住院证、住院医药费统一收据、住院费用每日清单、出院证。
（二）其他情况需同时附加以下材料：
1、转诊转院市外治疗者：补偿申请、转诊转院审批表；
2、住院分娩者：出生医学证明和准生证复印件；
3、在外急诊者：急诊医院证明、住院病历复印件；
4、委托家属或他人办理者：被委托代理人的身份证和手章