甲方：
           　　
乙方(委托责任人)：　　
                     　　
丙方(担保人)：　　
　 　
本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及与之相关的法律问题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定的精神，达成如下协议，由签约各方共同恪守。　　
一、甲方同意接收乙方送来托养人员          同志，性别：   ，出生年月：        身份证号码：             　　
家庭住址：                          原单位：          　　
邮编：                  。 　　
二、乙方作为托养人员的经济责任人、丙方作为担保人应各自提供居委会(单位)证明手续和身份证件，同时交押金两千元，如果入住三天内不能出具相关证明手续应另交押金八千元，否则次协议书不生效。　　
三、为了提倡全社会都关心支持福利事业的精神，乙方必须向甲方每年交纳社会福利基金   元，于每年  月份一次性交清。托养人员如中途退房，甲方应按乙方本年己交的社会福利基金总额，分月计算,多交部分退还乙方。　　
四、入住中心的托养人员有下列情况之一者，甲方有权将其退回家，同时终止履行协议。　　
1、发现有传染病、老年痴呆症或精神病患者；　　
2、不按期交纳各种费用者；　　
3、若托养人员生病通知乙、丙方，而无任一方来者；　　
4、不能遵守甲方各项规章