【摘要】病历是医院最常见的文书之一。在法律上，病历也充当着重要的证据作用。在医疗纠纷中．病历是一把双
刃剑，高质量的病历可以是医务人员的保护伞，反之则会是其最大的敌人。但是在医务人员在医疗纠纷中篡改病历的现象
并不少见。关于篡改的病历的证据作用以及对相关人员的处理，国内外学者存在着不同的认识。
【关键词】病历；篡改；法律责任；证据
【中图分类号】d922．16
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(2005)02—0037—05
legal liability and forensic authentication of altering medical record in a medical malpractice． zhou xiao—tong
,
chang yun-feng,deng zhen-hua,huang gui-zuo． west china school ofpreclinical and forensic medicine， sichuan
university,chengdu 610041，ch ina
【abstract】 medical record is one of the most frequent document in a health care provider．as an important evidence．it
has also play a great part in the resolution of issues in nearly every branchof the law． in an medical malpractice lawsuit，a
medical record is just like a sword with both sides bladed．a well-kept record can protect a physician and vice versa．but the
practice of altering med ical record has been an increasing problem． there are some argument on how to authenticate this kind
of behaviors and how to deal with those people who tempered the medical record．
【key words】medical record，alteration．legal duty，evidence
随着我国《医疗事故处理条例》和最高人民法院
《关于民事诉讼证据的若干规定》等相关法律法规的
颁布以及公民法律意识维权意识的增强，病历作为证
据在各类司法鉴定及人身伤害案件的民事、刑事处理
中具有不可替代的作用。但是，医务人员篡改病历，尤
其是在医疗纠纷发生后篡改病历的现象并不少见。本
文主要就国内外医疗纠纷中篡改病历的相关司法鉴
定及法律责任进行讨论。
一
、病历的概念
我国卫生部2002年发布的《医疗机构病历管理规
定》(卫医发[20021193号)第2条规定：病历是指医务人
员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切
片等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历。病历
是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人员的健康情况、
患病情况、诊断方法、医务人员对疾病的分析、治疗护
理过程和治疗效果等全面、真实、及时的记录。
新加坡医学会f2000年)田认为病历是由医生或
(和)其他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关
于特定个体健康情况的信息资料。它必须包含足够的
信息，以此来“确认病人的身份，支持诊断．证明医疗
的正当性，记录医疗的过程和结果，并促进各医疗部
门间工作的连贯性”。他们认为一份完好的病历必须
能为医疗团体中的任一成员提供关于某一病人的健
康情况及继续治疗的相关信息。病历资料包括“手写
资料、电子记录、其他医疗专家的诊疗意见、实验室报
告、放射学或其他影像学记录、监测仪器的打印输出
结果、照片和录影带以及电话会诊的录音等”。
病历按照时间顺序记录了患者病情的发生、发展
和转归． 以及医务人员为病人提供的各种医疗服务，
它是医疗质量、技术水平和管理水平综合评价的依
据，也是医学科学教学、交流及科研的第一手资料，对
医学的发展和医疗管理的完善有极其重要的价值。
二、病历的法律地位
(一)在各种司法程序及行政调解中，病历充当了
不可或缺的证据作用
在1992年的一项研究【2】中表明：在美国，病历为
【作者简介】周晓蓉(1979一)，女，汉族，湖北松滋，在读硕士研究生，四川大学华西基础与法医学院法医病理教研室；研究方r'e：法医临床学。
tel：+86—28—85560528：e—m ail：blueforest—rong@ l 63．com
【通讯作者】邓振华，四川大学华西基础与法医学院副教授，主要从事法医临床学教学、科研和检案工作。
tel：+86—28—85560528：e-mail：deng_ zh85501 553@1 63．com
【课题名称】 四川省软科学研究项目(项目编号：01zr040—112)
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大约3／4的民事案件和1／4的刑事案件提供相关证
据。这些案件包括医疗纠纷、伤害性案件及某些涉及
伤害赔偿和遗产继承的相关案件。在我国，病历也越
来越多地应用在各种司法程序及行政调解中．如工伤
伤残评定、各类人寿或医疗保险、交通事故死亡及伤
残、人身伤害损伤程度及伤残鉴定、病退残疾鉴定等。
在这些与伤害有关的鉴定中．被鉴定人的损伤多已完
全康复．此时只能根据临床医生记载的病历来确定被
鉴定人受伤当时的情况和疾病或损伤的转归过程。因
此，病历作为书证的一种．在司法实践中具有重要的
证据价值。
但是．有学者日l认为．医疗机构的日常业务仅限于
实施医疗行为、记录并保存病历和遵守各种医疗法律
规范，对于病历上记载的与医疗行为无关的内容．并
不能被认为是在其日常业务范围内发生的．即不能作
为原始证据(直接证据)使用，因为这部分内容不是在
诊疗行为中所发生的．与诊疗行为无直接关系．有时
医师询问受伤史是便于诊治．患者或家属可能隐瞒实
情。例如．某人因交通事故受伤人院治疗．病历上记载
的关于伤者受伤当时的体征和症状等描述可以在以
后的司法程序中作为证据．但是病人描述的有关事故
发生的情节， 即使是被医务人员记录在病历上的．仍
不能作为证据被采信．因为医疗机构并不负责调查交
通事故的情况。如在一例社会保险范围的鉴定中．病历
中现病史记载： 患者醉酒头昏后头侧面撞击墙面致
伤。而经过调查及法医鉴定，证实其头部外伤是由于
车祸造成的．最终该当事人的医疗费用未能在社会保
险中报销。因此在证据排除阶段，医疗信息可以作为
证据．而关于病历提供的事故的情况将会作为传闻证
据(hearsay evidence)而被排除。
同时由于医生与法医鉴定人的角度不同．病历上
记载的内容并非就能完全代表当时的情况．如皮肤软
组织创口的记载． 医生往往只是估计损伤的大小，笼
统简单地记载其情况。而鉴定人需要的是创的准确长
度、面积、深度、部位及性质．以此来确定损伤程度甚
至推断致伤物。因此在引用病历作为鉴定的证据时，
鉴定人必须具备良好的临床医学知识．同时还应该尽
最大可能加强医生与法医鉴定人员的合作和交流．建
立统一的记录术语和记录方法。
(二．)在医疗纠纷中，病历是最基本、最重要的法
律文书
病历的证明效力就如报纸上的新闻报道能证明
该新闻事件的真实性一样。一份书写完整、准确、真
实、及时的病历实际是医生最好的朋友和证人，反之．
法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)
会变成最大的敌人。因为医疗纠纷的发生大多是医患
双方对患者在住院期间所接受的某项医疗行为或医
疗过程产生分歧而引发的矛盾，而且大多数情况下，
医疗纠纷都发生在医疗终结之后一个月至几年不等．
对于一个曾经参与某患者治疗的医护人员而言．要准
确记住并阐明发生在该患者身上的每一个细节，几乎
是不可能的事情。此时．一份完整准确的病历就能为
双方当事人提供证据。因此英美等许多判例法都规
定：所有病人的病历都必须记录和保存，而且这些病
历必须是准确、客观．尽可能按事件发生的先后顺序
记录并记录完整。即病历必须包含充分的信息来“证
明诊断及所提供的医疗服务的正当性”．或必须“尽可
能提供一幅完整的画面．来说明病人从人院至出院期
间发生在病人身上的事情”。[41
但是john h scurrn等认为病历上记载的内容并
不一定代表真实情况．病历只代表着医护人员的所
见、所想的描述，这种描述带有很强的主观性。因为医
护人员对相关时间的记录是建立在他们自己对事件
阐述的基础的．什么样的事实是真实的．什么样的又
是假相呢?如在一例医疗诉讼中．某患者在常规甲状
腺手术后死亡。死亡当时只有两名护士在场，惟一的
可信证据来自于护理记录。护理记录显示，该患者在
术后至出现呼吸困难期间， 曾抱怨颈部包裹得太紧．
护士将手术绷带解松．并给予吗啡镇静。其实．包裹的
绷带是不会皱缩的．因此患者自觉颈部包裹变紧的原
因可能是颈部肿胀。而甲状腺手术的常见并发症之一
就有颈部肿胀．严重的颈部肿胀可以导致气管压迫、
呼吸困难．有时．也会发生声带急性水肿导致呼吸道
阻塞．急性呼吸道阻塞可以引起缺氧，在5—10分钟内
出现心脏抑制。如果急救措施得当，行气管切开、插管
供氧．心脏抑制将不会发生或立即缓解。从这份护理
记录上来看．医护人员在甲状腺术后并发症的诊断、
处理上都有不可推卸的责任。
因此，记录完整