【关键词】呼吸困难；病历审查；客观性
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)01—0057—03
在人身伤害案件中，胸部损伤后是否伴有呼吸困
难往往是区别轻伤和重伤的关键，直接关系到案件的
定性。而法医临床鉴定实践中，一方面由于病历对呼
吸困难的诊断过于笼统，很少提供充分的客观依据；
另一方面法律条款也未对呼吸困难的诊断做出可操
作的具体规定，使得对呼吸困难的确定存在一定的困
难。[】】在评定呼吸困难时，法医对临床病历的依赖性很
大，而病历的客观性、真实性叉可能会受到诸多因素
的影响，『zi法医如果不对病历资料进行认真审查，就容
易做出错误的鉴定结论。特别是当i临床记录“呼吸困
难”的症状、体征和实验室检查之间存在较大差异时，
能否认真审查病历资料的客观性并做出正确评价，对
于鉴定结论的准确性就显得至关重要。下面就两个案
例谈谈加强病历审查的必要性。
案例资料
【案例1】 某男，49岁。因被人用钝器打伤胸部1
小时后入某县人民医院治疗，伤后感胸痛、心慌、气
促。查体：t 36．4℃，r 40次／分，p 112次／分，bp 85／60
mmhg，气管居中，双肺呼吸音轻，未闻及干、湿罗音。
胸部x线、ct示左第4～9肋骨不同程度骨折，其中第
7后肋双骨折伴错位．左胸廓上外带有积气带。皮下软
组织可见积气，左胸少量积液和轻度肺挫伤。血rt：
rbc 3．35~10 2／l，hgb 108~／l。护理记录记载伤后第
3 7小时伤者感呼吸困难，予吸氧，胸带外固定，继续
观察，心电监护示r 33—40次／分，spo296％一99％。自
人院后3天内心电监护示r 31—44次／分，p 100—120
次／分，bp 90—140／60—100 mmhg，多次连续spo2监测
在96％之上，6月20日co2一cp为21 mmol／l。某法医
学鉴定机构以胸外伤致血气胸伴呼吸困难鉴定为重
伤，引起争议，委托我鉴定中心重新鉴定，经鉴定属轻
伤。
【案例2】 某男，28岁。因被人用刀捅伤左胸背
刘 敏
2．连云港市公安局刑警支队，江苏连云港222000)
部，感胸痛、胸闷、气紧、心悸、乏力，伤后1小时被送
至某区人民医院治疗。人院后查体：急性病容，失血
貌，神智清，r 22次／分，p 90次／分，bp 126／90 mmhg，
颈软，气管偏向右侧，左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼
吸活动度减弱，呼吸音弱，心率90次／分，律齐，未闻及
病理性杂音，左背部近肩胛处有5 cmxl cm裂伤，渗血
明显。胸部x线片示左侧液气胸，肺压缩80％ ，右侧
腋缘皮下及颈部双侧皮下气肿。护理记录示，予以持
续低流量吸氧，观察，伤后1小时20分，r20次／分，p
80次／分，bp 100／60mmhg：伤后2小时30分行胸腔
闭式引流，r20次／分，p88次／分，胸腔闭式引流通畅，
水柱有波动；至次日下午8时许，水柱无明显波动，咳
嗽时始有波动。此间r20～23次／分，p80～89次／分，bp
100 130／60 90 mmhg 人院第3日病员生命体征平
稳，复查胸片左肺基本复张，次日拔除引流管，第8日
好转出院。案件双方当事人对该伤者是属于轻伤还是
重伤争执不下，后经我鉴定中心鉴定为重伤。
讨论
根据《人体重伤鉴定标准》说明部分的解释，呼吸
困难是指由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能
力所引起，有自觉气短空气不够用、胸闷不适症状；呼
吸频率增快，幅度加深或变浅，或者伴有周期性节律
异常、鼻翼扇动、紫绀等体征。诊断呼吸困难，必须同
时伴有相应的症状和体征。法医在评定呼吸困难时，
病历作为关键材料，其记载的内容是否客观、真实、充
分，就会对鉴定结论产生直接的影响。由于病历中记
载的症状、体征的客观性、真实性容易受到病人和医
护人员的主观影响；而动脉血气分析和胸部x线检查
等i临床上常见的辅助检查具有较强的客观性，为法医
诊断呼吸困难提供了较为可靠的客观依据，这就要求
法医在参考病历时，不能仅根据病历中记载的症状和
体征就轻易诊断存在呼吸困难，还需要参考相对客观
的实验室检查。对于病历记载有明确的呼吸困难症状
和体征，实验室检查又与症状和体征相一致的，评定
呼吸困难较易把握。而对于病历记载有呼吸困难症状
和体征，实验室检查与临床症状和体征不一致的；或
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者病历中未明确记载有呼吸困难的症状和体征，而实
验室检查证实有可导致呼吸困难存在的损伤和并发
症的，法医能否对提供的病历材料进行客观性、真实
性审查，揭示出其中隐含的客观病情，就成为