【关键词】主诉；外伤史；外伤性诊断；诉讼
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2007)01—00s2—03
在临床工作中。医生不仅要面临医患纠纷，而且
要为非医疗纠纷外的人身损害赔偿提供第一手材
料，即实际承担了向法庭提供证据的责任。在司法实
践中。我们经常遇到医院做出外伤性诊断后。在司法
鉴定中给予否定的情况。而由此引发的诉讼，在上访
案件中并不罕见。一个国家司法公正的实现，需要全
社会的共同努力。一些涉及诉讼的医学问题。医生、
法医及法律工作者应多交流、多沟通才能达成共识。
而在交叉学科多做有益探讨，也符合共建和谐社会
的时代要求。“病人主诉有外伤史。即出具性外伤性
的诊断”在临床是十分突出的问题。“来医院就诊的
患者当中。很多是涉及损伤程度的认定和伤残等级
的赔偿，夸大伤(病)情，甚至诈(伤)病，自行造作伤
的并不罕见。”①而引发纠纷。现通过实例对此问题
做进一步分析，以提醒医学同行的注意。
在临床诊疗中。经常遇到患者主诉存在外伤史，
医生结合临床的症状和体征及实验室检查即出具外
伤性诊断的状况。由于患者就诊时的门诊或住院病
历以后会成为进入诉讼后作为直接或间接证据供司
法鉴定的基本材料。下笔之前一定要慎之又慎。外伤
导致的一些病损与其他原因导致的不良后果在治疗
上有时无原则性差别，医生的重点在诊治病人，故将
临床臆断直接书写为临床诊断，将显示两者之间最
大差别的那个问号省去，而由此带来一系列不良后
果。以外伤性鼓膜穿孔为例，明显的鼓膜穿孔按相关
法律规定即构成轻伤，致伤者要负刑事责任，一般会
将被处以3年以下有期徒刑或者拘役。如医生不加
分辨。将伤病均可引发的陈旧性鼓膜穿孔认定为所
诉事件的外伤性穿孔，将成为不必要司法诉讼的源
头之一。
作者通过司法鉴定实践中遇到的典型案例对
有关情况给予说明。
一
、脑震荡
脑震荡在临床接诊中极为常见。医学本意规定
为短时间意识障碍伴逆行性遗忘。但实际医生仅根
据患者有头部外伤或昏迷史主诉就可出具脑震荡的
诊断。而上述损伤由公、检、法3家联合下文《人体轻
伤鉴定标准》(试行)第8条规定为轻伤。如案由为故
意伤害致伤者将判有罪。而由于医学诊断过于宽泛
或致使大量诉讼产生，并反复鉴定，在司法实践中除
证据特别充分的极个别案例外，此条规定几乎废止。
[作者简介]李卓凝(1969一)，原名李劲军，山西静乐人。医学硕士，副主任法医师。长期从事法院司法鉴定工作，对活体损伤、
医疗纠纷等案件有一定经验积累．并从事dna检测和定量研究。
① 2005年3月健康报《如何减少和防止医疗纠纷》
法律与医学杂志2007年第14卷(第1期)
而由此引发投入的人力、物力难以计数。我们不能否
认条例本身制定存在纰漏，如仅有当事人双方在场
的情况，昏迷史无人能作证，逆行遗忘也因以后反复
描述分不清是听来的还是确实不存在，但医学诊断
不准确绝对是首先考虑的因素。建议临床诊断加问
号，体现临床臆断．以避免现在社会鉴定机构林立的
情况下作为直接证据使用。
二、外伤性鼓膜穿孔及外伤性耳聋
外伤性鼓膜穿孔或外伤性耳聋是五官科常见诊
断，而由此引发的重复鉴定是医生无法想象的。很多
陈年积案源自医生当初似是而非的诊断。鼓膜损伤
或听力下降背后有很多复杂因素。焦点问题为是否
为本次外力事件形成，是否存在先天或既往病损因
素。在上述情况不能确认的前提下，仍建议诊断后加
问号。此外，近期某省接连出现数十起锐器刺破患者
鼓膜“人造”外伤性鼓膜穿孔的恶性事件，相关人员
已被追究法律责任。以下是一起久拖不决的外伤性
鼓膜穿孔案件。
2003年9月29日，某男被人拳击头面部，后由
对方陪同前往当地人民医院急诊科就诊。经头部ct
检查未见明显异常，期间无任何耳部不适的主诉。亦
无转科医嘱。伤后30小时该患者自己到耳鼻喉科就
诊．当时门诊病历记载左耳鼓膜裂伤并收入病房住
院治疗。实际仅行抗生素治疗3天，患者即离院，18
天后办理出院，且未对鼓膜状况做任何描述。自
2003年12月起。门诊就诊材料记载左耳鼓膜大穿
孔并化脓性中耳炎。以后就诊材料除记载右鼓膜穿
孔，双鼓膜凹陷或双耳中耳炎外，多家医院均依据患
者口述诊断为外伤性鼓膜穿孔及外伤性耳聋。并历
经4次法医学鉴定及1次医学鉴定。大多数鉴定倾
向于鼓膜穿孔合并感染，实际是非常经不起推敲的。
姑且不论鼓膜裂伤是否存在，如后期合并感染在办
理出院手续的18天内应有突出表现。出院后无任何
异常情况记载，突然以鼓膜大穿孔情况就诊并行司
法鉴定缺少必要的证据链条。同时也无法解释双耳
鼓膜病损状