改革开放以来，我国的医疗卫生体制进行了深入的变革，取得了突出的成效，但也暴露出一些问题，医患关系紧张就是其中的焦点问题之一。笔者认为，公立医院的医患关系不仅是医生和患者之间的关系，而且受社会、经济、文化等诸多因素的影响和制约，因此，我们认识和思考医患关系的视角也应当是宏观的。

    一、当前医患关系不和谐的主要表现及其危害

    和谐的医患关系是指医生与患者之间相互信任，相互理解，真诚沟通，密切配合的情境与状态。和谐的医患关系是和谐社会的内在要求，是医疗卫生事业协调发展的外在表现，是提高诊疗水平和人民群众健康水平的前提条件。然而目前的医患关系还存在许多不和谐的方面，主要表现在：

    1.医患之间冲突频繁发生。近年来，因医疗费用不断上涨、诊疗失当、疗效不理想、服务不到位等引发的医患冲突比例不断上升，据中国医师协会在114家医院所做的调查结果，近3年来，被调查的医院平均发生医疗纠纷66起。相对而言，80年代以前，医疗纠纷比较少，有的大型综合性医院甚至创下一年医疗纠纷为零的纪录。客观而言，医疗事故和医疗纠纷完全杜绝是不现实的，但是医疗纠纷如此频繁地发生，也从一个侧面说明了医患关系发生了历史性变化。

    2．医患之间的诚信缺失。某些医生给患者做不必要的检查，开大处方以从中渔利，造成患者不再轻易相信医生所开列的检查项目和治疗方案，戒备心理较强；而一些患者在纠纷处理过程中，动辄高额索赔或对医生施以暴力，也使医生惧怕医疗事故缠身，纷纷有意识地规避医疗风险，进行防御式医疗。由此，本该一致抗击疾病的医患之间由信任、协作，逐渐演变为戒备、防范，严重的甚至走向对立。

    3．医患冲突引发其他问题，医患矛盾渐成社会焦点。一些医患冲突因难以达成一致意见而不断升级，从而异化派生出治安问题乃至刑事案件。一些患者聚众破坏医院公共设施，对医护人员大打出手，个别医生被殴打致死。据报载，华西医院某科主任带着保镖上班，深圳的护士带着钢盔工作。广东省卫生厅公布，2006年1至6月，全省各级医疗机构发生的"暴力索赔"事件共200件，其中95%比例的患方试图通过聚众围堵医院、砸烂医疗设备、限制医务人员的人身自由甚至殴打工作人员来达到赔偿目的。这种状况严重干扰了医院正常秩序，威胁着医护人员的人身安全，同时也影响了其他病人就医。而一些貌似维护患者权益、声称保持中立的公司趁机介入，不仅造成局面更加混乱，而且使社会正常的运行秩序受到影响。

    医患关系不和谐，给社会造成了很大的危害。一是加剧了社会诚信危机。医患之间的诚信是生命相托，是份量最重的契约。然而一段时间以来，医疗行为的商品属性和消费属性被强化，公益性和服务性被削弱，医生与患者之间互不信任，不仅引发矛盾，而且危及社会诚信的底线。二是制约了医学的发展和进步。暴力索赔等恶性事件的发生，严重挫伤了医务人员的积极性，使医务人员不得不将保护自己放在第一位。不宽容的医疗环境人为地设置了许多禁区，阻碍了对医疗极限的突破，妨碍了医学的进步。三是人民群众的利益难以得到公平地维护。医疗纠纷"大闹多赔"，"少闹少赔"等不良现象的存在，模糊了已有的医疗事故赔付标准，扭曲了社会的正义与公平。

二、医患关系不和谐的主要原因

    医患关系不和谐,表面上表现为医、患之间不和谐，但实质上有着经济、体制、医疗保障和社会变革等多方面原因。主要有：

    1．政府对医院投入严重不足，医院公益性降低

    改革开放以来，我国综合实力显著提升，但社会事业严重滞后于经济增长，造成一条腿长一条腿短。据中国社会科学院发布的《经济社会和谐发展指标体系综合评价》报告表明，我国2005年教育、卫生、社会保障三项合计仅占gdp的10%左右，而美国为16%，法国为30%，巴西、波兰、伊朗、俄罗斯等国为20%。

    低投入使政府在医疗卫生事业发展中难以很好地发挥主导作用。据有关资料显示，在医院经费中，政府投入所占比例不到10%，其余均由医院自筹。这种政策导向客观上迫使医院追求效益，因为只有这样才能保证医院的生存和正常运转，才能留住并不断引进人才。医院自筹资金从医疗服务和药费两方面来，其中药费大约占经费来源的一半左右。按照国家有关规定，医院药品可以定价为出厂价格的115%，由此造成医药费高，看病贵。医院对经济效益的追求，不仅使医药费上涨幅度过快，也使自身公益性质逐渐降低。据统计，1990-2005年15年间，全国公立综合医院的门诊费用平均上涨了大约12倍，住院费大约上涨了10倍，超过城乡居民平均收入上涨幅度。据中国社会科学院《2006年中国社会心态报告》调查数据表明，"医疗支出大，难以承受"成为城乡居民生活中第二大压力源，城乡居民对医院收费标准普遍不满，因医疗费用而放弃就医的现象时有发生。

    2．医疗卫生体制改革方向不明确

    建国以后相当长的一段时间内，我国大体满足了社会成员的基本医疗卫生服务需求，农村人口医疗保障覆盖率达到了90%以上。传统的医疗卫生体制和医疗保障体制解体后，新的体制却没有明确的目标和与国情相符的范式，医疗体制改革应该"坚持什么""改革什么""引进什么""发展什么"，有关部门没有做深入的思考，医疗卫生事业就融进了市场经济的大潮。因此，医改始终带有很大的盲目性和不确定性。

    3．医疗保障体系不健全

    医疗体制改革之后，相应的医疗保障体制没有跟上，即使是后来实施的保障制度，但其覆盖面有限，也没有能够发挥社会统筹的作用。据《2006年中国居民生活质量调查报告》数据表明，基本医疗保险在城市、小城镇、农村地区的覆盖率分别为48.8%，24.3%和6.5%，社会统筹性大病医疗保险的覆盖率分别为39.8%，7.2%和3.3%。医疗保障没有覆盖全体社会成员，医疗公平就无法真正落实和体现。在2000年世界卫生组织发布的世界各国医疗卫生体系绩效排名中，我国医疗筹资公平性指标名列199个会员国中的倒数第4位。

    由于医疗保障不健全，加重了个人看病的负担，使"看病难、看病贵"成为当前城市居民认为最突出的社会问题（见《2006年中国社会和谐稳定状况调查报告》），其严重程度和被关注程度超过了"就业失业问题"和"贫富差距问题"。卫生部卫生经济所研究员赵郁馨测算的有关数据显示，1978年－2003年，居民个人现金卫生支出占卫生筹资总额比重由原来的20%上升到56%，据2006年的一项调查，我国城乡家庭人均年消费收入中，医疗支出已经占到了11.8%，远高于教育、交通、衣着等其他生活支出。医疗保障覆盖率比较低，还加剧了贫困地区的贫困状况，使贫者愈贫。《西部城乡居民的贫困状况》报告显示，25%的农村贫困家庭一年的医疗支出超过其全年收入，仅医疗费一项支出，就使其到了入不敷出的困境。

    4．社会转型时期引发的社会矛盾在医院的泛化

    社会转型是社会结构的历史性转变。"先发"型国家的社会变革是"渐进"的过程，而"后发"型国家的社会变革是一个矛盾聚集的过程。我国作为后发现代化国家，计划体制和市场体制在转轨、过渡、并存的过程中不可避免地要有冲突和摩擦。这些冲突和摩擦会在政治、经济、文化等多方面有所体现。对于我国这样一个长期以农为本，工业基础比较薄弱的国家而言，旧体制的转轨和新体制的确立需要有一定的调试期，很多不完善的有待于完善，缺失的有待于健全。而目前我们正处于这样一个探索、调整的过程中，不可避免地要付出一定的代价，经历阵痛。此外，在向市场经济体制转轨过程中，相当一部分人错误地把市场经济的原则"平移"到社会生活领域，导致了思想观念、道德取向、行为取向出现了混乱与失衡。由社会深层次变革而带来的人们生活、心理上的种种不适应和混乱，又极易在医院这个特殊环境下，以各种因素为导火索，以医患冲突的方式，比较集中、比较激烈地表现出来。

    5、对医疗技术的有限性认知不足

    近年来，医学技术的进步和医疗设备的更新换代，在提高了诊疗水平的同时，使医生的诊断更多地依赖于仪器，造成了医患关系的"物化"与"疏离"。现代医学分科越来越细的趋向，也使医患之间关系由过去的"一"对"一"演变为"多对一"。医院服务的对象淡化了病人，突出了疾病，忽视了病人的整体和心理需求。这些都是科技发展所带来的负效应。另一方面，公众对医学技术的局限性认识不足。目前疾病有3700种，而人类能认清的只有700种，不足20%，国际公认的诊断准确率只有70%，抢救成功率为75%。此外，由于病人个体之间存在差异，同一种疾病可能出现截然相反的治疗效果。这些都是我们必须尊重的客观事实。但目前患者对疾病的认知水平较低，主观期望值比较高。部分患者医疗消费意识比较强，认为付出了费用就一定能有好的治疗效果。

    医学虽然比过去发达了，但还不能攻克所有疾病。而医生的理性也是有限的。病人突发各种紧急状况，对医生的知识、经验、水平、能力等都是非同寻常的考验，有些医疗差错未必是责任心造成的，而是技术、经验等其他原因造成的。我们必须承认医生有限理性的存在，即使是在医疗技术高度发达的美国，每年死于医疗错误的人数，远远超过死于交通事故、乳腺癌、艾滋病的人数。据英国卫生部统计，全英每年约发生85万件医疗方面的不良事件。

    总之，医患关系的不和谐，原因比较复杂，其中既有长期以来国家发展过程中政治的、经济的、社会的、文化的因素，又有医院、医护人员的因素，还有患者自身的因素。既然构成医患关系不和谐的因素是复杂多样的，那么，构建和谐医患关系也必须从多个方