门诊统筹专项排查整治工作报告

为稳步提高职工医保门诊保障水平，推进门诊统筹政策精准落地，规范定点药店使用医保基金行为，xx市xx局坚持政策引导、行业自律、基金监管相结合，多措并举强化基金安全工作，扎实开展门诊统筹药店专项排查整治工作。

一、坚持政治引领，不断优化服务保障能力

一是要提高政治站位。充分认识职工门诊统筹保障机制改革是xxx局作出的重大决策部署，高度重视此次专项排查整治工作，切实做好待遇保障落实，不断提升参保人员就医购药的便利性、可及性。二是强化责任意识。增强政治意识、法治意识、“红线”意识、合规意识，算好“政治账”“法律账”“经济账”，切实履行工作职责。

二、坚持高标准落实，确保排查整治取得实效

一是加强事前规范，实现常态监管。x年x月，我局对全市门诊统筹药店开展了全覆盖检查，并约谈x家违规药店。x月x日，我局召开了专项工作部署会，局党组成员xx传达上级部门专项整治工作要求并作出具体工作安排，要求各门诊统筹定点药店对照整治重点内容逐项自查自纠，制定整改措施并深入剖析违法违规问题原因。我局在第一时间与各成员单位对接后，制定了专项排查整治工作方案，组建了专项整治工作领导专班，负责专项整治日常工作的组织实施、统筹协调。期间，我局工作人员创建了x工作群，组织x家门诊统筹药店对照方案上的十五条具体整治内容逐一自查，并将自查结果汇总后撰写了自查报告向黄冈市局报备。x年x月x日，x市局召开了专项排查整治工作推进会。会后，我局召开了专题推进会，对专项工作进一步安排，对前期自查自纠不彻底的门诊统筹药店提出了批评，并在微信公众号上发布了定点药店违规使用医保基金专项整治线索征集公告。二是注重事中巡查，开展专项行动。 x月，我局组织工作人员对全市定点零售药店的资格管理、组织管理、售药和药品管理等方面开展了摸底督查，重点检查政策宣传、进销存台账、处方笺管理、执业药师管理。x月，工作人员就前期发现的问题线索分组开展了门诊统筹药店第二轮专项检查工作，采取数据筛查和现场检查相结合的方式，重点检查报销处方是否合规、进销存管理是否规范，针对进销存数据盘点、方案中x个方面的整治内容进一步核查报销处方是否合规、进销存管理是否规范。三是强化事后问效，督促整改落实。针对检查中发现的违规行为，检查人员及时指出问题并督促药店立即整改，对违规使用的医保基金予以追回，对x市第x人民医院、x市第x医院下达行政检查建议书，责令医院对违规开具处方的个别医生进行处理并将处理结果报送x中心，并对违规药店进行集体约谈，对严重违规的药店进行通报批评。

三、主要成效和典型案例

我市共有门诊统筹定点药店x家，x年度共计x人次享受门诊统筹待遇，医疗费用总额x万元，统筹基金支付x万元。此次专项检查后，共追回医保基金x元，行政处罚x元，约谈x人次，处分医生x名。

20x年x月x日，我局x中心工作人员按照门诊统筹药店专项排查整治工作的要求，对x市x大药房进行现场检查，检查组通过系统数据比对、查看处方、询问注册药师等方式对该药店x年度门诊统筹基金使用情况进行了全面梳理核查，发现该药店存在超限制用药（例如：注射用胸腺法新）、诊断与用药不符、违反处方管理办法等问题，我局已责令该药店立即整改，并退回医保基金x元。

四、存在问题

从检查的结果来看，部分门诊统筹药店存在如下问题：超限制用药、诊断与用药不符、违反长期处方开具流程、处方书写不规范等。

五、意见建议

1、针对定点零售药店的监管，建议上级部门在数据完整性、准确性方面提供更多帮助与支持；

2、在规范药店处方流转、医疗机构医师开具处方行为等方面，建议上级部门提供政策指导；

3、针对监管队伍业务能力提升方面，建议上级部门提供更多交流平台和培训学习机会。