区医疗保障局2022年改革工作总结

一、改革工作推进情况

1.完善多层次医疗保障体系，防范因病致贫返贫。我区医疗保障制度体系日益完善，已建立起以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业保险为补充的多层次医疗保障体系。2022年全区户籍人口基本医疗保险参保率达99.92%,列全市第一，基本实现全民参保。群众医保待遇进一步提高，居民医保基层门诊报销比例达55%，统筹区政策范围内住院报销比例达75%。推动“慢病服务”共富班车，完善慢病门诊保障，慢病门诊统筹支付限额从1700元提高到2300元，城乡居民慢病门诊综合保障率从47.8%提升至62%左右，与城镇职工的保障差距不断缩小。精准落实医疗救助政策，政策范围内困难群众资助参保率及医疗救助政策落实率100%。持续实施城乡居民困难人员专项医疗救助，建立困难人员医疗费用年度个人支付封顶制，年度医疗费用个人负担超1万元以上的困难人员全部清零。全面推广“南太湖健康保”，2022年全区投保34.07万人，投保率72.3%，列全市第一。正式上线国家医保信息平台，并顺利通过验收。

2.推进医保领域综合改革，提高基金使用绩效。不断深化辖区内医保支付方式改革，持续执行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式。抽调专家组建病案质量评估专家小组，开展区内医疗机构病案质量检查工作，全面有效评估医疗机构病案质量，加强住院按drgs付费医保基金使用绩效。抓好集采药品耗材落地工作，所有产品均按期完成约定量，带量采购产品按时结算率100%，其它产品按时结算率68.69%，列全市第一。2022年1月1日起，执行全市统一的医疗服务价格和床位定价标准，进一步优化医院收支结构。推进基层医疗服务价格改革试点工作，2022年7月1日起，对全区公立基层医疗机构医疗服务价格进行调整，不断促进基层公立医疗机构健康可持续发展。

3.健全联动协同长效机制，夯实基金监管成效。加强与纪检监察、卫健、公安、市场监管等部门紧密联系，深入开展打击欺诈骗保专项治理，通过“双随机一公开”联合执法检查、第三方巡检等方式，实现区内定点医药机构检查全覆盖。在全市率先探索“医审协同”监管新模式，推动基金监管、审计监督“双管齐下”。引入第三方采用“大数据分析+核查”的方式，聚焦医保资金流向，对区内185家定点医药机构2020年1月至2021年12月期间医保基金使用情况开展全面审核，截至目前累计确认