武 颖 龚 正 刘 航 王美燕 燕 慧

北京市丰台中西医结合医院检验科，北京 100072

耐碳青霉烯类微生物（carbapenem-resistant organism，cro）在全球范围内的感染发病率正呈急速上升趋势。根据《中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（cro）预防与控制技术指引》提示，cro 主要包括碳青霉烯耐肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，cre）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant acinetobacter baumannii，crab）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa，crpa）三种类型。 其中cre 又以碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae，crkp）为主。2019年中国细菌耐药监测结果（china antimicrobial surveillance network，chinet）中肺炎克雷伯菌在呼吸道标本中的分离率位居第一名，crkp 检出率高达26.3%。但不同地区与不同医院的耐药形势存在差异，因此做好医院的耐药菌监测工作对辅助医院抗菌药物的选择具有积极意义。 本研究整理分析2016—2020年北京市丰台中西医结合医院cro 检出情况及耐药情况。

收集北京市丰台中西医结合医院2016年1月至2020年12月临床各个科室从患者临床标本中检出的cro 数量， 主要包括crab、crkp、crpa 三种类型。科室分布包括重症监护室（intensive care unit，icu）、神经外科、呼吸科、神经内科、消化内科、心内科、老年科、骨科、泌尿科、血液科、胸外科、普外科、感染科；标本源于上述科室所有门诊和住院患者的临床微生物送检标本，包括痰液、血液、尿液、脑脊液、脓液、引流液等。 本研究经北京市丰台中西医结合医院医学伦理委员会批准（2020bkkylw008），患者均签署知情同意书。 同一患者的相同标本类型均选取第1 次分离得到的菌株。

本研究中临床标本采集及细菌培养全程依照《全国临床检验操作规程》要求完成各项操作步骤。使用vitek 2 compact 全自动微生物鉴定药敏分析仪完成细菌鉴定和药敏试验，对筛选出的cro 菌株采用kb 药敏纸片法进行亚胺培南、美罗培南药敏试验复核，结果判断参照美国临床和实验室标准协会（american institute for clinical and laboratory standards，clsi）2017年标准进行判断。肺炎克雷伯菌atcc00603、铜绿假单胞菌atcc27853、鲍曼不动杆菌atcc19606均由卫生健康委员会提供。

采用whonet 5.6 软件进行细菌耐药数据分析，采用spss 22.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料采用率表示，组间比较采用χ检验，以p＜0.05 为差异有统计学意义。

2016—2020年北京市丰台中西医结合医院共检出细菌总数为766、816、1038、1027、586 株， 五年内合计检出细菌总数4233 株。 2016年共检出cro 总数为220 株（28.72%）， 其中crab 检出率为8.22%（63/766），crkp 检出率为10.97%（84/766），crpa 检出 率 为9.53%（73/766）；2017年共检出cro 总 数355 株（43.50%），其中crab 检出率为13.36%，crkp 检出率为16.54%，crpa 检出率为13.60%；2018年共检出cro 总 数447 株（43.06%），其 中crab 检出率为13.10%，crkp 检出率为17.44%，crpa 检出率为12.52%；2019年共检出cro 总数481 株（46.84%），其中crab 检出率为13.24%，crkp 检出率为18.99%，crpa 检出率为14.61%；2020年共检出cro 总 数276 株（47.10%），其 中crab 检出率为10.76%，crkp 检出率为22.53%，crpa 检出率为13.82%。2016—2018年间，北京市丰台中西医结合医院cro 检出比例呈上升趋势，差异有统计学意义（χ=48.185，p＜0.001）；2018—2020年间，cro 检出比例比较，差异无统计学意义（χ=3.821，p=0.148）（表1）。

表1 2016—2020年cro 检出情况的统计与比较[n（%）]

2016—2020年间北京市丰台中西医结合医院crab 除妥布霉素、复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、左旋氧氟沙星外，对其他常用抗菌药物的耐药率均＞90.00%；crkp 除妥布霉素、 复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素外，对其他常用抗菌药物的耐药率均＞90.00%；crpa 除亚胺培南外，对其他常用抗菌药物的耐药率均＜50.00%（表2～4）。

表2 2016—2020年间crab 对常用抗菌药物的耐药性情况（%）

表3 2016—2020年间crkp 对常用抗菌药物的耐药性情况（%）

表4 2019—2020年间crpa 对常用抗菌药物的耐药性情况（%）

抗菌药物的使用对提升疾病治疗效果发挥了重要作用，但由此造成的细菌耐药问题也成为临床面临的一项严重问题。 碳青霉烯类抗菌药物作为当前治疗超广谱β 内酰胺酶耐药菌的主要选择，近年来有关碳青霉烯类细菌耐药性的问题愈发严重。 2017年《国家卫生计委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》明确指示，要对碳青霉烯类抗菌药物实施严格管理。 因此本研究以北京市丰台中西医结合医院为样本，对院内2016—2020年cro 的检出情况与耐药情况进行统计分析， 结果显示2016—2020年间北京市丰台中西医结合医院共检出细菌总数为766、816、1038、1027、586 株，合计检出细菌总数4233 株，cro 检出率分别为28.72%、43.50%、43.06%、46.84%、47.10%， 整体处于较高水平， 提示北京市丰台中西医结合医院cro 检出形势较为严峻，必须采取有效措施以控制cro 检出率，提升碳青霉烯类抗菌药物使用的合理性。

对2016—2020年北京市丰台中西医结合医院cro 检出情况进行深入分析。 首先，2016—2018年间， 北京市丰台中西医结合医院cro 检出比例呈上升趋势，差异有统计学意义（p＜0.05）；2018—2020年间，北京市丰台中西医结合医院cro 检出比例比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。2020年北京市丰台中西医结合医院细菌总检出数量相较此前4年明显下降，原因在于医院2020年高度重视细菌感染问题， 积极开展各项院内管理措施，落实消毒隔离规则，有效降低了细菌检出率，提升院内防控质量与效果。 但cro检出率依然居高不下，说明碳青霉烯类抗菌药物的使用依然存在较为明显的问题， 后续必须予以管理改进。其次，2016—2020年间，crab、crpa、crkp 检出率整体呈上升趋势，尤其是crkp 检出率上升趋势非常明显，crkp 五年内检出率17.17%，排名最高。这一结果与其他医院统计结果相近，提示北京市丰台中西医结合医院在crpa 防控管理上存在严重问题。有研究显示crkp 在医院环境中定植难度较低，多见于重症监护病房。 因此临床科室在后续管理过程中必须更加严格、 全面地落实肺炎克雷伯菌防控工作，强化病房环境管理以有效抑制定植菌的产生。另有研究显示耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌菌株主要分布于痰液标本（74%左右），剩余多分布于血液、肺泡灌洗液、尿液等标本中。 本研究存在未对各项cro 菌株来源进行细致统计的不足， 后续研究中应当对cro菌株来源的科室进行重点统计并根据统计结果对重点科室进行重点管理。 最后，对crab、crpa、crkp的耐药性进行分析显示，crab、crkp 除妥布霉素、复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素外，对其他常用抗菌药物的耐药性均＞90%， 与其他研究结果相近。 而crpa 对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、庆大霉素的耐药率均＜50%， 但对亚胺培南的耐药率为100%。 有研究认为crpa 的耐药机制可能与膜孔蛋白缺失或减少有关，但仍然有待深入研究。 总体来说，cro 对常用抗菌药物的耐药形势非常严峻，在后续用药中必须妥善考量cro 的耐药性， 综合选择多种抗菌药物灵活使用以提升抗菌效果。相关研究提示在cro 的使用中可联合磷霉素、多粘菌素等，能有效避免cro 的耐药问题。

综上所述，2016—2018年间北京市丰台中西医结合医院cro 检出率呈上升趋势，五年内cro 检出率整体水平较高，尤其以crkp 检出率最高。 且crab、crpa 对多种常用抗菌药物均有较高的耐药性，crkp 对常用抗菌药物的耐药性较低。 应采取积极措施以强化对不同类型cro 的监控， 提升抗菌药物使用的合理性。