姜雯雯 朱素芹 李榕珊 陈晓菁

福建省妇幼保健院 福建医科大学妇儿临床医学院，福建福州 350001

宫腔内人工授精（intra-uterine insemination，iui）是辅助生殖技术中常用的手段之一，经过处理和浓缩的男性精液直接通过子宫颈进入女性宫腔， 通过精液数量的增加及活力的提升提高女性怀孕率。 由于其方法简单，创伤性小，在临床中得到了广泛应用，但由于受到的影响因素较多， 其妊娠成功率始终为8%～22%。 根据流行病学研究报道，现代女性肥胖的发生率呈逐年上升趋势且不断年轻化。 女性的肥胖会导致月经紊乱、排卵障碍，引起不孕及产生孕期并发症。 超重或者肥胖的女性即使拥有正常的月经也可能较体重指数（body mass index，bmi）正常的女性的生育力更低。在辅助生殖领域，超重或肥胖问题也越来越受到临床重视。因此，本研究旨在探讨接受夫精人工授精（artificial insemination by husband sperm，aih）的夫妇因女方bmi 不同对其妊娠结局的影响。

回顾性分析2018年1月至2020年12月在福建省妇幼保健院生殖医学中心接受夫精人工授精患者夫妇双方的资料，按照女性bmi 亚洲标准，结合辅助生殖对女性助孕前体重的要求将患者分为低体重组（bmi＜18.5 kg/m）、正常体重组（18.5 kg/m≤bmi＜24 kg/m）、超重体重组（bmi≥24 kg/m）。纳入标准：①女方年龄20～40 岁；②卵巢储备功能正常；③经子宫输卵管碘油造影或者宫腔镜证实宫腔形态正常且至少一侧输卵管通畅。排除标准：①卵巢功能减退；②双方染色体异常；③有宫腔粘连（史）、宫腔畸形、其他已知的妇科疾病；④有甲状腺功能异常、cushing 综合征等全身其他系统疾病者； ⑤女方患有遗传性疾病及其他不适合生育者； ⑥男方精液提示严重少、弱、畸精子症或者aih 当日精液不符合标准者。 本研究经福建省妇幼保健院伦理审查委员会批准（审批号：2022kyllr03025）。根据纳入与排除标准，共纳入3311 例周期，分为三组，其中低体重组393 例，正常体重组2350 例，超重组568 例。三组患者夫妇在女方年龄、男方年龄、不孕年限、不孕原因（原发不孕及继发不孕例数）、周期类型（自然周期/促排卵周期例数）、aih日子宫内膜厚度及男方精液量和活力方面差异均无统计学意义（p＞0.05）（表1），具有可行性。

表1 三组患者基线资料的比较

1.2.1 卵泡监测 均采用阴道b 超动态监测，自然周期组从月经周期的第9～11 天开始监测， 根据卵泡生长情况间隔1～3 d 重复监测。 促排卵周期组从月经的第2～5 天开始服用来曲唑（letrozole，le，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：180125kf～200520kc），每次2.5～5.0 mg，qd，连用5 d，月经10～12 d 超声监测卵泡大小，必要时联合人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hmg）（宁波人健药业集团股份有限公司，批号：171205～201110）注射促排卵。两种监测方案下，在监测到卵泡的直径值≥14 mm 时，配合使用半定量排卵试纸；在监测到1～2 枚优势卵泡≥16 mm，同时排卵试纸测到强阳性（c=t）时，予以注射用尿绒毛膜促性素（human chorionic gonadotropin，hcg，马鞍山丰原制药有限公司，批号：181122-1～201215-1）6000～10 000 iu 肌内注射，并于当日下午行夫精人工授精术。1.2.2 精液处理方法 精液以梯度离心法处理，操作方式为iui。

1.2.3 黄体支持 iui 术后第2 天行超声监测，若排卵，给予地屈孕酮片（商品名：达芙通，规格：10 mg/片，荷兰苏威制药公司，批号：354008～362307）10 mg，bid 进行黄体支持；若未排卵，次日再行b 超监测，排卵后再次行iui 术，术后予以地屈孕酮进行黄体支持。

iui 后14 d 查血hcg 确认是否妊娠， 若hcg＞25 mu/ml 后逐渐下降， 未在超声下见到妊娠囊而流产者考虑生化妊娠， 移植后1 个月左右行b 超检查，见胚芽及心管搏动诊断为临床妊娠，并同时确定孕囊数。 黄体支持维持至孕10～11 周。

三组患者的妊娠率、生化妊娠率、临床妊娠率、异位妊娠率和足月产率比较，差异均无统计学意义（p＞0.05）；而三组患者的流产率和早产率比较，差异均有统计学意义（p＜0.05）。 通过bonferroni 方法对流产率的两两比较结果进行校正 （校正的检验水准α 为0.017）， 结果显示低体重组与正常体重组间差异无统计学意义（p＞0.017）；超重体重组的流产率高于正常体重组，差异有统计学意义（p＜0.017）。 在早产率的bonferroni 校正结果中，低体重组与正常体重组比较，差异无统计学意义（p＞0.017），超重体重组与低体重组比较，差异无统计学意义（p＞0.017）；但超重体重组的早产率高于正常体重组， 差异有统计学意义 （p＜0.017）（表2）。

表2 三组患者aih 结局情况的比较[n（%）]

bmi≥24 kg/m的人群中，有347 个促排卵周期，有221 个自然周期，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（p＞0.05）（表3），具有可比性。 347 个促排卵周期中，有55 个周期妊娠，占比15.9%；221 个自然周期中，妊娠周期共22 个，占比10%。 促排卵周期的妊娠率高于自然周期，差异有统计学意义（p＜0.05）。促排卵周期中未发生生化妊娠，而自然周期中有9 例发生生化妊娠，差异有统计学意义（p＜0.05）。 促排卵周期有2 例发生异位妊娠，而自然周期中未发生。 促排卵周期和自然周期的异位妊娠率、流产率、早产率和足月产率比较，差异均无统计学意义（p＞0.05）（表4）。

表3 不同促排卵方案bmi≥24 kg/m2 患者基线资料的比较（±s）

表4 不同促排方案对bmi≥24 kg/m2 患者行aih 结局的影响[n（%）]

随着现代生活方式的改变，超重及肥胖人数日趋增加，很多女性在经历了自然备孕失败后，会积极寻求辅助生殖技术的帮助， 而女性bmi 与不孕及助孕效果之间的关系目前仍存在一定的争议。 cavalcante等学者指出，肥胖女性的生育能力较体重正常者生育能力降低， 自然受孕概率与bmi 成负相关性；另一方面， 肥胖女性更有可能经历流产和反复妊娠损 失。 zhang 等对中国女性妊娠前体重与妊娠期并发症之间的关系的研究显示，孕前超重与妊娠期糖尿病、子痫前期、巨大儿等均相关。 近年来，辅助生殖技术不断提高，但是aih 的总体妊娠率仍处于20%左右。 已有研究显示， 在多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，pcos）患者中，超重人群较正常体重人群表现出更多的不良妊娠结局。 bmi 超重的女性行aih 的结局是否也与bmi 正常女性不同， 笔者就此展开了本次研究。

本研究对3311 个不孕症人工授精周期进行分析，其中女性正常体重者2350 例，占71.0%；体重超重者为568 例， 占17.1%。 尽管大部分研究未发现孕前bmi 与iui 妊娠率显著相关，但也有学者提出，当bmi＞23.9 kg/m时，不孕症的发病率升高。 助孕患者与自然妊娠患者不同，助孕患者在生殖中心行辅助生殖前， 医生常规会通过咨询其身高、 体重确定其bmi 是否在正常范围内。 因此，行aih 的女性患者可能已经经过了饮食与运动的调整，但仍有少数患者因基础体重过重或减重效果不理想而处于bmi 过大的状态。本研究结果显示，3311 对行aih 助孕夫妇除女方bmi 外，其他基础状态比较，差异均无统计学意义（p＞0.05）。 三组患者夫妇在女方年龄、男方年龄、不孕年限、不孕原因（原发不孕及继发不孕例数）、周期类型（自然周期/促排卵周期例数）、aih日子宫内膜厚度、男方精液量及活力方面差异均无统计学意义（p＞0.05）。三组的妊娠率、生化妊娠率和临床妊娠率比较，差异无统计学意义（p＞0.05），这两点可能与国内外学者的研究有所不同，也值得再深入探讨。三组患者的流产率和早产率比较，差异有统计学意义（p＜0.05），这与许多学者研究显示的妊娠丢失率增高结果大致一致。

超重影响生育力的其中一个机制是超重女性的下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，hpoa）的平衡被打破，而hpoa 的紊乱又影响了卵泡的正常生长与排出。hassan 等对2112 名女性的妊娠影响因素的研究调查指出，bmi＞23.9 kg/m的女性的不排卵风险是体重正常女性的3倍。 因此，在bmi 超重的女性中， 本研究对比了其行aih 过程中促排卵周期和自然周期的妊娠结局，结果提示促排卵周期的临床妊娠率确实较自然周期高 （15.9% vs.10.0%），且促排卵周期中未发生生化妊娠；而自然周期中有9 例发生生化妊娠。 本研究结果显示， 对于bmi≥24 kg/m的女性患者而言， 促排卵周期和自然周期的流产率、早产率及足月产率比较，差异无统计学意义（p＞0.05），与国内学者孙婧等的研究结果类似。 也有学者的研究结果显示，促排卵周期组患者的临床妊娠率、自然流产率、双胎及多胎妊娠率均高于自然周期组。但目前对于哪种促排卵方法的妊娠率较高仍缺乏一个公认的标准方案； 在aih 周期刺激方面，国内外文献报道结果也不尽相同。

综上所述，aih 是目前操作简便、创伤性小且并发症少的辅助生殖技术，作为体外受精-胚胎移植术（in vitro fertilization-embryo transfer，ivf-et）前的前期助孕手段，适应性广泛。对于不同bmi 的女性患者，aih妊娠结局受到一定影响。 对于超重患者，仍需要建议该部分女性在接受助孕前应将体重控制在正常水平。