李艳艳 李江涛 黄 兰 余莲英

江西省九江市第一人民医院消化内科，江西九江 332000

大肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，lst） 一般是指直径＞1 cm 的沿着结肠或直肠黏膜表面水平生长的隆起性病变或扁平病变，其与结直肠癌的发生关系极为密切， 且直径＞20 mm 的大肠lst癌变率超过20%。 因此， 早期发现和治疗大肠lst可以大大降低结直肠癌的发生。 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，esd） 能够完整地剥除较大面积的病变， 便于获得精确的组织学评估，可明显降低肿瘤残留及复发的风险，已成为大肠lst的重要治疗手段。 但esd 操作难度大，操作空间小、视野暴露差，同时手术时间长，出血、穿孔等并发症发生率高，这些都限制了esd 的广泛应用。 而降低esd术中及术后并发症的关键是良好的手术视野。目前临床上有很多种辅助技术及研究，均为了更好地暴露黏膜下层，改善esd 的操作视野。 而带线钛夹牵引技术是其中一种研究较多且简单、有效的辅助手段。 本研究拟采用随机对照试验研究方法对带线钛夹牵引辅助esd 治疗大肠侧向发育型肿瘤的效果进行探讨。

选取2018年7月至2021年12月九江市第一人民医院收治的78 例乙状结肠或直肠lst 患者作为研究对象，其中乙状结肠lst 患者41 例，直肠lst 患者37 例。根据病灶发生部位进行分层随机化分组，乙状结肠lst 患者随机分为牵引组20 例和常规组21例，直肠lst 患者随机分为牵引组18 例和常规组19例。 两组患者的性别、平均年龄及病灶直径等一般资料比较，差异无统计学意义（p＞0.05）（表1），具有可比性。 纳入标准：①病灶直径＞2 cm；②单发于乙状结肠或直肠；③术前超声提示病变局限于黏膜层未侵及黏膜下层； ④ct 或mri 未见肠周或腹腔淋巴结肿大，未见肝肺等远处转移灶。排除标准：①有严重的心、肺功能不全； ②存在血液系统疾病或凝血功能异常；③精神障碍者、妊娠和哺乳期妇女及其他情况不能耐受进一步手术者。本研究经医院伦理委员会批准（编号：jjsdyrmyy-yxll-2018-105）， 所有入选患者和家属均签署研究知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

1.2.1 器械与设备 olympus 公司cfh260 肠镜、 德国erbe 公 司vio200 d高频电切装置、olympus 公司co气泵、olympus公司内镜送水泵、olympus 公 司nm-400l-0423 注射针、olympus 公司kd-650q dual刀、olympus 公司fd-410lr 止血钳、南京微创roccd-26-195 止血夹、牙线等。

1.2.2 术前准备 术前告知患者手术目的及风险，并签署手术知情同意书。术前予复方聚乙二醇电解质散剂Ⅳ（舒泰神生物制药股份有限公司，生产批号：160111）清洁肠道，术中予丁溴东莨菪碱注射液（成都第一制药有限公司，生产批号：17040103）解痉治疗。

1.2.3 操作过程 常规组按esd 标准程序进行：①dual刀电凝标记；②予以2 ml 亚甲蓝（济川药业集团有限公司，生产批号：2005063）、2 ml 肾上腺素（遂成药业股份有限公司，生产批号：62201082）及250 ml 甘油果糖氯化钠（四川科伦药业股份有限公司，生产批号：t22020601）混合溶液进行多点黏膜下注射；③环周切开；④剥除病变；⑤创面处理。牵引组在剥离病变过程中予以钛夹牵引，在剥除黏膜下层组织1/4 左右退镜，于体外将牙线系于止血钛夹一脚，由助手牵引，将钛夹夹于病灶切口边缘， 牵引牙线直至病灶边缘翘起，充分暴露黏膜下层，继续进行有效剥除，余步骤同常规组（图1）。

图1 带线钛夹牵引辅助内镜黏膜下剥离术治疗lst 的操作过程

1.2.4 病理组织学检查 术后将切除的标本展平固定于软板上（图1f），浸没于4%中性甲醛溶液中后送病理科行病理组织学检查。将标本所有组织取材行病理学检查，观察组织病理组织学分型、标本切缘状态、肿瘤浸润深度以及有无脉管浸润等。

1.2.5 术后处理 术后患者予禁食24 h，饮食逐渐由流质过渡到半流质；防治感染、止血及补液等治疗，严密观察腹痛、血便、血压、体温等情况。 了解是否存在术后迟发性出血及穿孔等情况。 测量剥离病变直径，记录病变剥除时间。

①病变剥除手术时间：指内镜下标记开始的时间到肿瘤完整切下来所用的时间。②整块切除：病灶在内镜下被完整切除并获得单块标本。 整块切除率=整块切除例数/总例数×100%。 ③完全切除：整块切除标本的水平和垂直切缘均未见肿瘤细胞。 完全切除率=完全切除例数/总例数×100%。 ④手术相关并发症：术后迟发性出血、术中穿孔及术后穿孔。迟发性出血是指患者术后出现头晕、便血等临床症状，血红蛋白较术前下降＞20 g/l。 术中穿孔是指手术过程中经内镜证实有明确的肠壁缺损，并可见腹腔内器官或腹膜及脂肪组织。 术后穿孔是指esd 期间无穿孔，术后出现腹膜炎，行腹部x 线或ct 检查提示穿孔。

两组患者所有病灶均成功完成esd 切除。 牵引组病变整块切除率高于常规组， 差异有统计学意义（p＜0.05）。 两组患者的完全切除率比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。 牵引组病变剥除平均时间短于常规组，差异有统计学意义（p＜0.05）。 牵引组出现术中穿孔1 例，内镜下予以钛夹夹闭创面，后创面愈合良好；术后迟发性出血1 例，内镜下予以电凝及止血钛夹夹闭后成功止血。 常规组术中穿孔1 例，内镜下予以钛夹夹闭创面，后创面愈合良好；术后穿孔1 例，转外科手术治疗后情况好转；术后迟发性出血3 例，均内镜下予以电凝及止血钛夹夹闭后成功止血。两组患者的迟发性出血、术中穿孔及术后穿孔发生率比较，差异无统计学意义（p＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术相关指标的比较[n（%）]

大肠lst 占所有结肠直肠病变的1%～6%，与结直肠癌的发生关系密切，3年之内可能演变为进展期大肠癌。 不同于其他结直肠肿瘤，大肠lst主要呈侧向发展，很少垂直生长。 早期治疗大肠lst可以减少结肠癌的发生。esd 已成为＞2 cm 大肠lst首选的治疗手段。esd 能够完整地切除黏膜病变，可提供详细和准确的病理组织学评估， 且肿瘤残余率和复发率低。国外有研究发现结直肠lst 整块切除率为89.0%，完全切除率为85.7%；王华秀等报道esd 治疗巨大大肠lst 的整块切除率为92.7%，完全切除率为89.3%。 在本研究中，牵引组整块切除率为97.4%，常规组整块切除率为80.0%，牵引组的整块切除率高于常规组，差异有统计学意义（p＜0.05）。牵引组完全切除率为89.5%，常规组完全切除率为75.0%，两组患者的完全切除率比较，差异无统计学意义（p＞0.05），这可能与本研究所纳入病例偏少有关。

esd 是一种“单手”外科手术，它是在除了重力外没有任何牵引力的情况下进行的，需要重复细致的黏膜下注射、剥除，操作时间长，对操作者的身心有较高的要求，并且有较高的穿孔和出血风险。 国外一项荟萃分析发现，esd 术后出血率达2.7%， 穿孔率达5.2%。 与上消化道相比，结肠管壁较薄，走行复杂，生理弯曲多，且有较多的皱襞遮挡，操作空间狭小，完成esd 的难度更大。 同时，结肠黏膜下层疏松，黏膜下注射液体垫滞留时间短， 增加了出血和穿孔的风险。 良好的操作视野，充分暴露黏膜下层和固有肌层切割线，以便在手术过程中进行精确的剥除是确保内镜手术安全性的前提。为了在esd 操作中视野更清晰，黏膜下层更充分暴露，多种方法和装置被利用。带线钛夹牵引作为一种简单有效的辅助剥离技术，具有如下优势：①可以提起病灶，充分暴露黏膜下层，简化esd 操作过程，并缩短病变剥除时间。 ②术中内镜头端的透明帽不需一直顶靠在手术区域， 观察距离和角度更佳， 可避免切除范围太大或太小及盲目电切造成切除深度逐渐加深甚至穿孔的情况。 ③可精准找到暴露血管及出血血管的残端以预防术中出血及快速止血。 ④牙线、钛夹易获得，成本相对低。 本研究结果显示，牵引组病变剥除时间短于常规组，差异有统计学意义（p＜0.05）。两组患者迟发性出血及术后穿孔发生率比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。 考虑与纳入病例数较少有关。 但这也为今后的研究提供了方向。

综上所述， 带线钛夹辅助esd 治疗大肠侧向发育型肿瘤是一种可行的、安全的、有效的辅助治疗方式。因本研究所纳入的病例数偏少，所得到的结果可能存在偏倚， 需要进一步的大样本研究来充分评估这种辅助手段在esd 中的应用。