刘敦炎

湖北省广水市第二人民医院消化肾病内科，湖北广水 432721

胃食管反流病是一种消化科常见病，由于胃食管腔过度暴露于胃液下，引起食管黏膜损伤及出现胃食管反流症状。目前关于胃食管反流病的发病机制相关研究指出，其主要包括症状调节因素与症状诱发因素，症状诱发因素如胃酸腐蚀食管黏膜，症状调节因素如食管对反流物的清除作用，而此作用又与食管蠕动功能相关。数据显示，胃食管反流病患者中约30%都存在食管蠕动功能障碍，其中又以食管动力障碍为主。目前治疗胃食管反流病可采用药物及手术两种方法，药物治疗以抑酸治疗、促动力治疗、黏膜保护剂为主，可采用组胺h受体拮抗剂、质子泵抑制剂、碳酸镁铝等药物进行治疗。本研究中采用抑酸药联合马来酸曲美布汀治疗胃食管反流病，探讨其治疗效果。

选取2019年8月至2020年8月广水市第二人民医院消化肾病内科收治的75 例胃食管反流病患者作为研究对象，采用随机摸球法将其分为观察组（n=38）和对照组（n=37）。观察组中，男20 例，女18 例；年龄24～72 岁，平均（47.38±5.57）岁；病程2～7年，平均（5.04±2.21）年。对照组中，男19 例，女18 例；年龄24岁～70 岁，平均（44.13±5.17）岁，病程1～7年，平均（4.66±2.17）年。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。 本研究经广水市第二人民医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：202105-25），受试者均签署知情同意书。

纳入标准：①患者均符合《胃食管反流病症状管理指南/共识的质量评价》中胃食管反流病的临床诊断标准；②患者存在胃部灼热感、声音嘶哑、咽部异物感、 吞咽不适感等症状； ③临床上通过食管ph检测、食管压力检测、内镜检查等确诊者。排除标准：①既往精神病史者；②既往过敏史者；③入组前接受过抑酸剂或其他可能对本研究结果产生影响的药物者；④合并恶性肿瘤者；⑤存在沟通障碍，无法正常沟通者；⑥对本试验中相关药物过敏或不耐受者。

对照组患者使用兰索拉唑片（辰欣药业股份有限公司，国药准字h20093366，规格：30 mg×7 片，生产批号：20190714）治疗，30 mg/次，1 次/d，连续治疗8 周。

观察组患者在对照组基础上加用马来酸曲美布汀，观察组加服用马来酸曲美布汀片（信合援生制药股份有限公司，国药准字h20000388，规格：0.1 g×12片，生产批号：20190628），0.1～0.2 g/d，连续治疗8 周。

①比较两组患者的临床疗效。将患者临床治疗效果分为无效、显效及有效。 依据患者胃镜检查结果及临床症状进行评价。其中，胃镜检查结果显示患者的病灶改善在80%及以上且患者症状明显改善评价为显效； 胃镜检查结果显示患者的病灶改善在50%～79%且患者症状有所改善评价为有效；胃镜检查结果显示患者的病灶改善在50%以下且症状无改善或加重评价为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100.00%。②比较两组患者治疗前、治疗8 周后的食管远端平滑肌运动功能指标。 包括食管远端收缩积分（distal contraction integral，dci）、下食管括约肌松弛率（lower esophageal sphincter relaxation ratio，lesrr）、蠕动性收缩比、食管下括约肌静息压（low esophageal sphincter pressure，lesp）。 上述指标均由专人采用消化道动力检测仪（合肥凯利光电科技有限公司；型号：xdj-s8a）进行检测并记录。③比较两组患者治疗前、治疗8 周后的健康相关生存质量量表（gastroesophageal reflux disease health-related quality of life scale，gerd-hrql）评分。 该量表包括4 个维度，分别为吞咽、烧心、药物疗效及一般健康状态，其中吞咽、烧心、药物疗效维度包括3 个条目，分数范围为0～15 分，一般健康状态维度包括2 个条目，分数范围为0～10 分，共计11 个条目，每个条目得分范围0～5分，gerd-hrql 各项目的分数越高， 表示患者的症状越重。 ④比较两组患者治疗前、治疗8 周后的胃食管反流病诊断性症状评估量表（gastroesophageal reflux disease quality scale，gerdq）评分。该量表共包括3类症状，第一类症状包含烧心、反流等，第二类症状包含恶心、上腹痛等，第三类症状包含睡眠障碍等，该量表总分为18 分，gerdq 评分与患者病情严重程度成正比。

观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗总有效率的比较[n（%）]

治疗前，两组患者的食管远端平滑肌运动功能指标比较，差异无统计学意义（p＞0.05）；治疗后，两组患者的lesp、蠕动性收缩比例、lesrr、dci 均高于治疗前，差异有统计学意义（p＜0.05）；观察组患者治疗后的lesp、蠕动性收缩比例、lesrr、dci 均高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后食管远端平滑肌运动功能指标的比较（±s）

治疗前，两组患者的吞咽、烧心、药物疗效及一般健康状态维度的gerd-hrql 评分比较， 差异无统计学意义（p＞0.05）；治疗后，两组患者的吞咽、烧心、药物疗效及一般健康状态维度的gerd-hrql 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（p＜0.05）；观察组患者治疗后的吞咽、烧心、药物疗效及一般健康状态维度的gerd-hrql 评分均低于对照组， 差异有统计学意义（p＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后gerd-hrql 评分的比较（分，±s）

治疗前，两组患者的gerdq 评分比较，差异无统计学意义（p＞0.05）；治疗后，两组患者的gerdq 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（p＜0.05）；观察组患者治疗后的gerdq 评分低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后gerdq 评分的比较（分，±s）

两组患者用药期间均未见不良反应。

胃食管反流发病率呈逐年上升趋势， 该病发病机制较为复杂，目前研究证实，胃食管反流的发生与食管下括约肌松弛、食管清除功能下降、酸袋、食管裂孔疝、 食管黏膜屏障功能损伤等因素具有密切关系。解剖学研究证实，食管下括约肌静息状态下压力约为20 mmhg，较胃内压更高，可抵抗胃内容物反流，胃动素、胃泌素等激素能够诱导食管下括约肌的收缩，当上述激素水平降低时食管下括约肌静息压可出现明显下降。 食管在生理状态下具有一定清除异物功能，也是胃内容物反流进入食管后食管的主要防御机制，食管清除功能以食管平滑肌蠕动、食管黏膜上皮分泌黏液为主，当上述功能下降时，食管清除功能下降，可显著增加食管酸暴露时间，引起反流病相关症状。

近年来，主要采用药物治疗胃食管反流病，抑酸剂能够显著升高胃液及反流物的ph 值，减轻反流物对食管黏膜的损伤。 埃索美拉唑是一种新型的质子泵抑制剂，口服后可抑制胃酸产生的终末环节，与特异性受体不可逆结合后抑制质子泵h-k-atp 转运h的过程，降低胃液中h的浓度。 随着相关研究的不断深入，目前发现单一采用质子泵抑制剂治疗胃食管反流病的临床效果有限，症状改善时间较长，且无法有效改善食管的清除功能。 本研究中，观察组在对照组基础上加用马来酸曲美布汀进行治疗，马来酸曲美布汀是一种促胃动力药，口服后能与胃肠道平滑肌细胞膜上的k通道与ca通道，当为胃肠道收缩功能下降时，马来酸曲美布汀与k通道结合，抑制细胞内k向细胞外转运，进而达到人工去极化，增强平滑肌的收缩功能。 当胃肠道功能过强时，马来酸曲美布汀能作用于ca通道，阻断平滑肌细胞膜上l 型ca通道，抑制钙离子内流，达到人工复极，进而削弱平滑肌的收缩功能。 目前研究证实，食管与胃连接处的括约肌及膈肌收缩功能的下降与胃食管反流病具有密切联系，提高膈肌及括约肌的收缩功能被认为在治疗该疾病方面具有重要作用。 本研究中采用抑酸剂与马来酸曲美布汀治疗观察组患者， 结果显示，治疗后，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）；观察组患者治疗后的lesp、收缩比例、lesrr、dci 均高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），提示联合用药能提高患者治疗效果，同时改善食管远端平滑肌运动功能指标。 分析认为，马来酸曲美布汀通过增强胃肠道平滑肌收缩，促进胃排空，降低了食管远端平滑肌压力，改善其运动功能，故观察组临床指标较对照组更优。 何赢等研究显示，马来酸曲美布汀能够抑制运动机能亢进肌群的运动功能， 同时还能促进运动机能低下肌群的运动功能，在诱发成人消化系统生理性消化道推进运动方面有积极作用，进而能够改善胃排空功能，发挥胃运动的双向调节作用。李曼等研究显示，马来酸曲美布汀还能显著增加食管括约肌的张力，能够显著提高食管廓清能力，改善机体四肽促胃泌素负荷引起的内压升高， 同时还可改善肠促胰液素引起的内压下降，发挥较强的调节作用。 本研究结果显示，观察组患者治疗后的lesp、收缩比例、lesrr、dci 均高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），提示马来酸曲美布汀在改善胃食管反流患者食管功能方面具有较强的作用，治疗后患者的lesp、收缩比例、lesrr、dci 均增加，但本研究中未进一步获取到胃排空功能相关指标，故关于马来酸曲美布汀对胃排空功能的影响，有待下一步探索。

本研究中采用gerdq 量表及gerd-hrql 量表评估患者治疗前后的症状及生活质量， 结果显示，观察组患者治疗后的gerd-hrql 各维度评分、gerdq评分均低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），提示联合用药在改善患者症状及生活质量方面具有积极意义。 分析后认为，胃食管反流病患者的症状与食管黏膜损伤程度具有密切联系，联合马来酸曲美布汀治疗后，药物通过改善食管下括约肌收缩功能及促进胃排空，阻止胃内容物反流进入食管，结合抑酸药降低胃内容物腐蚀性，在改善患者临床症状及生活质量方面具有协同效应，故观察组症状及生活质量改善情况较对照组更优。 本研究结果还显示，两组患者用药期间均未见不良反应，两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（p＞0.05），提示联合用药不增加治疗风险，安全性高。

综上所述，马来酸曲美布汀联合埃索美拉唑治疗胃食管反流病，能提高患者治疗效果，改善患者食管下段平滑肌运动功能， 改善患者症状与生活质量，安全可靠。本研究中仅对马来酸曲美布汀影响食管运动指标进行了探讨，关于其如何影响胃排空功能，是下一步研究的重点方向，此外，由于本研究中样本量较少且为单中心研究，结论有待更大样本的多中心研究进行验证。