陈黎新 汪 洋 赖小勇

南昌明州康复医院重症医学科，江西南昌 330039

脊髓损伤是脊柱损伤的严重并发症， 可导致损伤节段及以下肢体功能障碍， 严重损害患者的身心健康。颈髓损伤发生率在脊髓损伤中占比可达60%～80%，其中第5 颈椎（c）以上的患者多合并呼吸衰竭、呼吸肌无力，需要长期机械通气治疗以维持基本通气量，改善呼吸情况。 但脱机是治疗的主要困难因素之一，会对患者预后造成影响。高压氧（hyperbaric oxygen，hbo）是治疗缺氧性疾病或缺氧缺血所致疾病的常用方式，可通过持续吸入高浓度氧改善缺氧情况。 但c以上脊髓损伤患者病情复杂，加之合并呼吸肌无力等，脱机难度较大，仅靠高压氧治疗的效果欠佳。 体外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，edp）是利用功能电刺激膈肌收缩，从而增加膈肌移动度，增强呼吸肌力量。 基于此，本研究将hbo 联合edp 用于急性颈髓损伤伴呼吸衰竭患者脱机治疗中，观察对脱机效果的影响。

选取2019年5月至2022年1月南昌明州康复医院收治的50 例急性颈髓损伤伴呼吸衰竭患者为研究对象， 采用随机数字表法分为对照组与观察组，各25 例。 纳入标准：①符合《脊髓损伤神经学分类国际标准（2011年修订）》急性颈髓损伤诊断标准；②年龄18～70 岁；③病程≤2 周，接呼吸机辅助呼吸无法脱机；④患者及家属均签订知情同意书。 排除标准：①存在支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病；②合并循环功能障碍；③合并肋骨骨折、血气胸；④严重颅脑损伤、肺部感染；⑤存有hbo、edp 治疗禁忌证。 观察组中，男14 例，女11 例；年龄27～71 岁，平均（52.06±7.55）岁。对照组中，男12 例，女13 例；年龄28～69 岁，平均（51.92±7.41）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。 本研究经医学伦理委员会审核通过 （批号：mzkfyy202105）。

对照组采取常规生命支持、呼吸训练、物理治疗及药物治疗等，维持治疗3 周。

观察组在对照组的基础上采取hbo 联合edp治疗，具体如下。 ①hbo 治疗：使用仪器包括三舱七门42 座大型医用氧舱（烟台冰轮高压氧舱有限公司）、sh100 型高压氧舱气动气控呼吸机（北京易世恒电子技术有限公司）、康如来krl-hy100r/i 遥感监护仪（重庆康如来科技有限公司）；患者进舱后接舱内气动气控呼吸机，设置潮气量480 ml，呼吸频率16 次/min，升压、降压及休息时间氧浓度为60%，治疗时间氧浓度为100%；设置治疗压力为0.22 mpa（2.2 ata），减压与加压时间均为20 min，治疗60 min，中间休息10 min，持续治疗100 min；全程使用遥感监护仪监护生命体征，1 次/d，10 次/疗程，疗程间休息2 d，持续治疗3 周。 ②edp 治疗： 使用戴福伦hlo-gj13a 型edp（广州雪利昂生物科技有限公司）进行治疗，患者平卧，仪器电极放在患者双侧胸锁乳突肌外缘下1/3，参考电极放在胸大肌表面皮肤处，胶布固定后设置脉冲幅度60 v，起搏次数12 次/min，30 mim/次，1 次/d，10 d/疗程，疗程间休息2 d，治疗3 周。

比较两组患者的脱机成功率、治疗前后膈肌移动度及肺功能指标。 ①脱机成功率： 患者脱机或拔管48 h 无需再次行有创或无创呼吸支持为成功；自主呼吸试验（spontaneous breathing test，sbt）失败，拔管后24 h 再次行有创或无创呼吸支持为失败。sbt 试验成功指标包括动脉血气指标中的fio＜0.40，spo＞0.85～0.90，pao≥50～60 mmhg（1 mmhg=0.133 kpa），ph≥7.32，paco增加≤10 mmhg； 血流动力学指标稳定（hr＜120～140 次/min 且hr 改变＜20%），呼吸频率≤30～35 次/min，呼吸频率改变≤50%。 sbt 失败主观表现包括精神状态的改变、呼吸做功增加。②膈肌移动度：治疗前后采用b 超检查两组患者平静呼吸时的膈肌活动度。 ③肺功能指标： 治疗前后采用德国care-fusion germany 234gmbh 肺功能仪测量两组患者的用力肺活量（forced vital capacity，fvc）、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，fev）指标。 ④记录两组患者的机械通气时间。

观察组24 例患者脱机成功，脱机成功率为96.00%；对照组17 例患者脱机成功， 脱机成功率为68.00%。两组患者的脱机成功率比较，差异有统计学意义（χ=4.878，p=0.027）。

两组患者治疗前的膈肌移动度比较，差异无统计学意义（p＞0.05）；两组患者治疗后的膈肌移动度高于治疗前， 且观察组治疗后的膈肌移动度高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后膈肌移动度的比较（cm，±s）

两组患者治疗前的fvc、fev水平比较，差异无统计学意义（p＞0.05）；两组患者治疗后的fvc、fev水平高于治疗前，且观察组治疗后的fvc、fev水平高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后肺功能指标的比较（l，±s）

观察组的机械通气时间为（26.43±3.57）d，短于对照组的（31.01±4.16）d，差异有统计学意义（t=6.101，p＜0.001）。

颈髓损伤并发呼吸衰竭的病因复杂，与呼吸肌传导功能障碍、腹肌及肋间呼吸肌麻痹、气道阻力增高、膈肌运动受限等多种因素有关。急性颈髓损伤发生后会引起呼吸肌神经传导功能障碍， 导致呼吸肌麻痹。 急性颈髓损伤还会使自主神经功能紊乱，干扰膈肌运动，进一步导致呼吸衰竭的发生。

限制性通气障碍是颈髓损伤并发呼吸衰竭的主要表现，机械通气治疗可提升通气量，改善换气功能。 由于急性颈髓损伤患者需长期依赖呼吸机支持，脱机成为后续治疗的重要困难点。 本研究结果显示，观察组的脱机成功率高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）；两组患者治疗前的膈肌移动度及fvc、fev水平比较，差异无统计学意义（p＞0.05）；观察组患者治疗后的膈肌移动度及fvc、fev水平高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）；观察组的机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），提示hbo 联合edp 用于急性颈髓损伤伴呼吸衰竭患者能提高脱机成功率，促进肺功能恢复。 采用高压氧治疗急性颈髓损伤伴呼吸衰竭时，患者通过持续吸入高浓度氧能够提高颈髓组织的血氧弥散能力与氧张力，促进骨髓组织血液循环，同时减轻毛细血管损伤及组织水肿， 从而增强细胞膜脂结构的抗氧化能力，利于神经传导功能的恢复，有效降低残气量，改善肺功能，纠正呼吸异常，提高脱机成功率。同时高压氧治疗能够通过增加吞噬细胞的吞噬功能促进病灶清除与组织修复，加快细胞核毛细血管新生，且能提高损伤段的氧张力，从而改善缺氧情况。 急性颈髓损伤伴呼吸衰竭患者存在膈肌动力不足， 引起肺容量改变。膈肌为主要的吸气肌，可贡献60%～70%的呼吸功能，产生的潮气量在静息呼吸中占75%～80%，能够改善呼吸肌功能，在纠正呼吸异常中的意义重大。 edp治疗是以电脉冲刺激膈神经，使膈肌收缩，并通过模拟人体生理模式呼吸运动模式缓解呼吸困难，降低脱机难度。edp 通过刺激膈肌收缩可有效恢复膈肌肌力与耐力，缓解呼吸肌疲劳，恢复膈肌功能，纠正呼吸异常。hbo 联合edp 治疗急性颈髓损伤伴呼吸衰竭具有无创、操作简单等优势，可从不同机制协同改善患者肺功能，扩大膈肌移动度，纠正呼吸异常，提高脱机成功率。

综上所述，hbo 联合edp 用于急性颈髓损伤伴呼吸衰竭患者中的效果确切，能有效改善患者的肺功能与膈肌移动度，减轻呼吸衰竭程度，有利于顺利脱机，从而缩短机械通气时间。