陈雨婷

摘要：总结一例初发2型糖尿病伴酮症酸中毒患者的orem护理经验。护理要点包括：运用orem自理理论，根据全补偿系统、部分补偿系统和辅助支持系统三个层次实施心理、饮食、运动等护理指导，培养患者自护意识，促使患者以积极心态面对自身疾病，提高治疗依从性。经过精心护理，患者2周胰岛素泵强化治疗后拆泵，血糖平稳，营养状况良好，出院后随访一个月，在生活方式干预下，血糖控制在4.5-6.8mmol/l，患者满意度良好。

关键词：orem理论;初发2型糖尿病;酮症酸中毒;

【中图分类号】 r587.1 【文献标识码】 a? ? ? 【文章编号】2107-2306（2022）13--02

糖尿病是目前威胁全人类健康的主要非传染性疾病之一。目前我国的糖尿病患者数约为1.1亿例，以2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，t2dm）为主，且未诊断的糖尿病比例较高。2型糖尿病是指由于遗传和（或）环境因素引起胰岛素分泌不足和（或）胰岛素抵抗（机体对胰岛素敏感性下降，不能有效利用），导致血糖水平增高的一种慢性病。现在青年的健康管理意识缺乏，加上学习、工作、生活等压力较大，导致患病率也不断提升[1]。糖尿病酮症酸中毒通常是由于血糖长时间偏高，胰岛素不足，继而引起的一种症候群，如高血糖、高血酮、酮尿脱水等。若出现糖尿病酮症酸中毒，需及时采取有效措施加以治疗，否则将导致严重脱水，皮肤失去弹性，病情严重者还将导致血压降低、眼球下陷以及反射迟钝等，或出现昏迷症状，最终危及患者的生命安全[2]。目前根据国内外的研究发现，初发2型糖尿病的患者普遍存在用药依从性、自我管理行为不理想的问题[3]，这将直接影响患者病程及病情控制的好坏。奥瑞姆（orem）理论认为护理在于调动病人的积极性和主动性，强调患者的自护意识、自理能力，糖尿病自我管理教育和支持（dsmes）是所有糖尿病患者（pwd）护理的关键因素[4]。在糖尿病常规护理中加入orem护理，对初发t2dm辅助治疗有积极作用[5]。我病区收治了一例该患者，对其在进行2周胰岛素泵强化治疗的基础上，实施orem护理，患者拆胰岛素泵至出院后一个月，在生活方式干预下，血糖控制在4.5-6.8mmol/l，患者满意度良好，通过感谢信表示对医护人员的感谢。现报道如下。

1. 病例介绍

患者1天前于家中无明显诱因出现昏迷，无恶心、呕吐，无大小便失禁，后被同事发现，遂送至第七十四集团军医院就诊，查血常规示wbc 28.53*10^9/l;血气分析：ph 6.8 ，动脉二氧化碳分压（paco2）12mmhg，be <-30mmol/l，glu >38.9mmol/l，考虑为糖尿病酮症酸中毒，遂予补液纠酸处理。患者昏迷症状无明显好转，并出现血压下降（98/48mmhg）、血氧饱和度下降（89%），遂转至广州市第十二人民医院就诊，予吸氧、补液纠酸、多巴胺维持血压、降糖处理。患者症状无明显缓解，遂转至我院急诊就诊，查血糖示24.3mmol/l，血常规示wbc 10.91*10^9/l，crp 83.46mg/l;β-羟丁酸 10.4mmol/l，胸部ct示“两肺下叶胸膜下少许实性结节影，考虑炎性结节;两肺下叶少许节段性肺不张;双侧少量胸腔积液”，考虑为糖尿病酮症酸中毒，遂予吸氧、补液降糖、补钾、护胃，考虑肺部感染，遂于特治星 4.5g q8h抗感染;后患者神志恢复清醒，诉疲乏。为进一步诊治，于2021年11月16日入住内科icu。查血常规+c反应蛋白：crp 147.99mg/l，wbc 17.05x10^9/l ;pct 6.42ng/ml，nt-probnp 539.2pg/ml;血培养示：表皮葡萄球菌;pct 6.42ng/ml;血β-羟丁酸：4.60mmol/l;急诊血胰腺炎组合：淀粉酶 140u/l，脂肪酶 510u/l;生化：na 159mmol/l;急诊尿液常规分析：尿糖3+，尿酮体2+，尿隐血3+;粪便常规+ob：血红蛋白2+;空腹c肽 0.208nmol/l;胰岛自身抗体组合未见异常。入院诊断考虑为1.糖尿病酮症酸中毒2.脓毒症3.消化道出血，住院期间予大量补液及小剂量胰岛素降糖、补钾、泰能（1g q8h 16/11至19/11）抗感染、抑酸抑酶、护肝、护胃治疗后，患者疲乏症状渐改善，血糖水平与感染指标逐步下降（11-19日 crp 38.03mg/l，wbc 10.72x10^9/l）后于2021-11-19转入内分泌科行专科治疗。转入时血糖15.6mmol/l，血酮3.6mmol/l，精神疲乏、懒言，骶尾部皮肤潮红，范围为13cm*13cm，压之不褪色，braden压疮风险评分为16分。自理能力评分为40分，跌倒坠床风险评分为4分，带入右颈静脉置管、尿管均固定良好，左右侧腹股沟、阴囊散在大片抓痕已破损，部分结痂，双下肢可见散在抓痕，点状皮损，部分已结痂，转入后继续予补液、小剂量胰岛素、胰岛素泵降糖、泰能、拜复乐抗感染及ppi护胃治疗，11-21患者血酮降至0.3，糖尿病酮症好转，感染指标明显下降，血培养均阴性，无发热5天，粪便常规+ob：弱陽性（±） ，自理能力评分100分;12-13患者生命体征、血糖平稳，予出院。

2. 护理

在糖尿病的临床护理中加入orem 的“自我照护”护理理论，根据全补偿系统、部分补偿系统和辅助支持系统三个层次为病人提供连续的自我护理[6]。

2.1完全补偿护理：

患者于11-16转入micu，四肢疲乏、言语无力，予鼻导管低流量吸氧，流量4l/min，快速建立静脉通道，予补液降糖、补钾、善宁护胃、泰能抗感染，并密切关注患者血糖、血酮、电解质、尿量变化及有无心衰症状表现。患者间中解水样便，肛周皮肤潮湿潮红，予造口粉及3m液体敷料及时行肛周护理，满足患者的自理需求。

2.2部分补偿护理：

患者进入我病区后，此期患者的病情较前稳定，能完成基本的自理需求，可选择部分补偿系统，护士协助患者共同参与完成自理需求。并根据患者存在的问题给予患者针对性指导。

2.2.1早期营养支持，患者1月以来，体重下降约7公斤，可经口自然进食，但胃纳差、饮食摄入不足，钠159mmol/l，alb 28g/l，体重85kg，身高170cm，bmi 29.4kg/㎡，营养风险筛查2002（nrs2002）[7]评分为6分，说明患者为肥胖型2型糖尿病但有营养不良的风险，需营养支持治疗，计算出患者全日目标能量需要量为1600kcal/d，蛋白质70g。予本院低钠型肠内营养液200ml一天三次加强口服营养支持。

2.2.2 针对性心理护理，糖尿病患者有抑郁、生活压力和临床抑郁的风险，从而导致不良健康状况[4]。该例患者年龄22岁，患病前一边工作一边处于读研期间，性格偏内向，反复几次转院治疗后，患者身心压力大，常保持沉默焦虑的心情，而负性情绪常常会影响其治疗依从性、自我管理行为、血糖控制。在临床工作中，护士与患者建立良好护患关系，主动与患者沟通，鼓励关心患者，耐心倾听其倾诉，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。并加强与患者家属沟通，根据新型冠状病毒疫情防控要求，住院期间，留一名家属陪伴和关心患者，让患者感受到家人的关怀，缓解其不良情绪[11]。

2.2.3深靜脉置管的护理

该患者转入时从外院带入右颈静脉置管一条，护士使用3m弹力胶布高举平台法，妥善固定管道，保持管道周边敷料清洁干燥，并根据病情，请示血管外科及静脉治疗专科拔管指征，入院期间患者积极配合，避免压迫、按摩右颈部，7d后查颈动脉彩超见右侧cvc管周血栓形成，stenosis 50%-75%，予克赛0.2mlqd抗凝治疗。每班注意观察使用克赛期间皮肤瘀斑及出血情况的观察。另外，垫高枕头，利于血液回流，严格执行冲、封管操作、无菌操作，定时查看置管深度、固定情况，避免导管移位，并注意患者是否有不适症状。8d后患者便后排少量暗红色血块，急查hb 113g/l，大便潜血阳性，考虑下消化道出血，予以停用克赛抗凝治疗。10d后行胃镜：慢性胃炎;肠镜：1.所见大肠黏膜未见异常。2.内痔。复查大便ob阴性，予重启克赛抗凝方案。一月后复查颈部血管彩超，未见明显血栓，出、凝血常规提示纤维蛋白原fib 4.90 g/l，余未见明显异常。于签署拔管知情同意书后，拔除右侧cvc管，伤口干洁无渗血。患者无诉特殊不适。

2.2.4持续皮下胰岛素泵治疗的护理

该患者由于是初发2型糖尿病患者，进行短期胰岛素泵强化治疗可在较短时间内缓解高糖毒性，部分恢复胰岛功能，再通过对治疗方案的精细化调整，维持血糖长期达标，减少各种远期并发症的发生[8]。

护士告知患者胰岛素泵的作用及注意事项，每班检查泵的运行情况，如针头是否堵塞、导管是否打折、储药泵药量、电池量是否不足等，并每天观察置管部位有无红肿、疼痛、出血、脱出、胶布过敏等情况，患者均能保持理解并配合，本例患者均未发生穿刺部位感染和脱管等情况。另外，护士也严密监测患者血糖，并定期将每天血糖监测的数据提供给医生参考，以便及时调整胰岛素泵的基础剂量，减少患者发生低血糖反应[9]。患者在使用皮下胰岛素泵治疗前，血糖波动在13-28mmol/l，使用皮下胰岛素泵治疗1周后，血糖波动在3.3-10mmol/l，并逐渐减少胰岛素用量，经治疗2周后，血糖波动在3.9-7mmol/l，于12-07睡前拆除胰岛素泵，拆泵前基础率为0.5u/h，三餐前胰岛素分别为3-2-1iu，拆泵后患者血糖逐渐稳定在5-8mmol/l[10]。

2.2.5预防感染

患者住院期间感染指标一直偏高，感染又是糖尿病酮症酸中毒的主要诱发因素，在抗炎药物基础上，护士指导患者养成良好的卫生习惯，保持口腔、会阴部清洁，床上嘱其勤翻身，病情允许时，予下床活动，患者左右侧腹股沟、双下肢自诉瘙痒感，护士告知其皮肤瘙痒是糖尿病常见并发症之一，嘱其予炉甘石洗剂、皮质类固醇激素软膏涂抹皮肤、保持被服清洁干燥，并告知其勿挠抓与控制血糖的重要性。经过护理后，患者骶尾部皮肤潮红较前好转，左、右侧腹股沟、阴囊处抓痕均结痂。

2.3辅助支持护理：

经过上述护理后患者酮症已消除、血糖平稳，精神状态较前明显改善，braden压疮风险评分为16分。自理能力评分为100分，此期病人病情已得到控制，需要进一步根据情况调整教育，使其全面掌握自我管理技能。因此，护士的健康指导工作尤为重要。

2.3.1饮食指导

患者食欲较前好转，血钠指标恢复正常，自诉想正常进食代替营养液，经沟通护士了解到该患者入院前饮食不规律，存在许多不良饮食习惯，对糖尿病饮食知识尚不了解，在我病区应用胰岛素治疗期间，血脂组合结果示：tg2.23mmol/l，hdl-c0.81mmol/l， 护士指导患者低盐低脂糖尿病饮食的内容，定时定量进食三餐，每餐碳水化合物、蛋白质、脂肪及纤维素按比例供应，分散血糖负荷[8][7]。推荐患者可进食食物重量（生重）如下：主食类（白米、面、杂粮等）200g，蔬菜类500g，水果类200g，禽畜肉类90g，蛋类一个，奶类250ml，大豆类25g，油脂类25g，坚果类15g，盐<6g，并指导其食物交换份法、手测量等技能，经过饮食指导后，患者住院期间及出院随访均能按规律进食，不随意加餐，在家正确使用食品秤，现患者体重和血糖都得到了良好控制。

2.3.3运动护理

该患者身形偏胖，运动可控制体重、降低血糖与增加胰岛素敏感性。由于目前是新型冠状病毒疫情期间，患者不能外出，护士建议患者饭后一小时在病区进行有氧运动+抗阻运动相结合，推荐如病区快走、八段锦等方式，运动时间为20～30min运动时的脉率控制在（170-年龄）次/min并微微出汗为宜，运动前后可监测血糖情况，并嘱其今后出院外出运动时必须带好含糖食物以备低血糖时服用[13]。患者均表示理解并配合。从开始在家属协助下在走廊走路，到每天自觉规律饭后运动。

2.3.4低血糖的预防和处理

病人住院期间给予胰岛素强化治疗，于第9天凌晨三点出现1次低血糖， 测血糖3.3mmol/l，病人无诉特殊不适，给予50%葡萄糖20ml口服后复测血糖6.4mmol/l，病人主诉症状缓解。早上七点，患者又出现一次低血糖，测血糖3.9mmol/l，无诉特殊不适，嘱其直接进食早餐，并调整餐前大剂量及基础率，后复测血糖5.4mmol/l.護士告知病人低血糖的临床表现及处理方法，避免低血糖的相关诱因，如饮食、运动过量、情绪激动、感染等。严密监测病人血糖的波动，加强夜间低血糖的监测。患者12-7拆泵后，未发生低血糖现象。

2.3.5健康教育

患者起病之初，饮食不规律加熬夜，另外经常喝红牛饮料提神，近一年体重下降10kg，仍无重视，护士鼓励患者积极参加我区糖尿病中心小讲课，指导患者避免感染、劳累、应激等酮症诱因，通过小讲课，了解糖尿病相关知识、饮食运动的目的及方法，改善其糖尿病自我管理行为，告知其疾病相关知识，消除其不正确的错误观念[10]，减轻糖尿病相关心理痛苦[12]。

2.3.6延续护理

患者出院时指导其血糖测量方法，要求患者出院后定时监测自身血糖水平; 通过电话随访方式了解患者疾病控制情况、健康状态及遵医情况等，解答患者存在的问题[11]。

我病区在微信上有建立一个病友交流群，将其拉到群里，并提醒其备注好自己的姓名。并鼓励患者遇到疑问或不明白的问题时积极在群里提问，护士也会不定期地针对患者提出的问题进行健康宣传教育。让患者在家里就可以学习到糖尿病相关知识，从而进一步提升其对疾病的认知，另外，教育患者可使用日记，记录血糖、饮食运动情况，既提升其自我管理的自觉性[14]。也为下次就诊提供依据。

讨论

orem自理理论是一种围绕以患者自理能力为目标的护理理念，在自理活动期间需要借助经验、智慧以及他人的有效指导与帮助，在满足患者自理活动需求的同时，护理人员需要兼并指导与帮助的职责[18]，目前，我国2型糖尿病患者初发的年龄不断年轻化，发病患者数量亦不断增加，大多数初发患者对于糖尿病的相关知识和自我管理并没有系统的了解[15]，2型糖尿病是与生活方式密切关联的综合性代谢紊乱，临床上急性起病、酮症倾向的这类患者往往有非常不同的长期预后[16][17]，患者需要通过长期的自我管理，以控制血糖稳定。在此案例中护士借助orem自理理论补偿系统与辅助教育系统，根据患者自护能力实施心理、药物、饮食、运动等护理指导，培养患者自护意识，减少并发症的发生，促使患者以积极心态面对自身疾病，提高治疗依从性。

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