于小敏 朱星

【关键词】中医通法;肺癌;化疗;恶心呕吐;个案护理

化疗是恶性肿瘤患者维持生命的重要治疗手段，所有的化疗药物都会引起不同程度的胃肠道反应，铂类所引起的胃肠道反应尤为严重，如恶心、呕吐、腹泻、便秘等，并可造成患者水电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良等。本个案患者自2013年确诊食管癌后，先后确诊胃癌术后、转移肺癌术后及转移性骨肿瘤，期间多次行放化疗术，术后由于化疗药物持续刺激导致重度恶心呕吐，恶心呕吐会加重患者的不适感，如不及时干预，可能会导致患者出现拒绝和放弃治疗现象，严重影响患者的身心健康和生存质量。因此，对化疗引起恶心呕吐的症状进行及时有效的干预，对提高恶性肿瘤患者的生存质量，具有十分重要的意义。中医治疗具有简、便、效、廉的优点，疗效确切，患者接受度高h’。因此，在2021年6月，在中医整体辨证思想的指导下，笔者配合参与了1例肺癌化疗合并重度恶心呕吐患者的护理，取得了非常满意的效果，现报告如下。

1病例介绍

刘某，男，66岁，江西九江人，汉族，小学毕业，经济情况一般，享受退休职工待遇，因“食管癌术后7年，右肺癌术后复发转移11月”，于2021年6月7日入院治疗。其2013年确诊食管中分化鳞状细胞癌三切口根治术，期间多次放化疗，2018年在我院行vats右中肺癌根治术，期间多次放化疗;2020年12月外院确诊邻近骨质破坏范围较前稍增大;右侧第6肋、t11椎体及左侧附件骨质破坏。2021年t11椎体及左侧附件骨质破坏并软组织肿块形成，考虑骨转移。胸、腰椎退行性变，l3/4、ia/5、l5/s1椎间盘膨出并双侧隐窝狭窄。2021年5月18日t11～t12椎体、t10～t12部分附件斑片状异常信号影伴软组织灶，考虑骨转移瘤。既往有糖尿病病史10年余，平素血糖控制在5.9 mmol/l，门冬胰岛素皮下注射（早5 u-午4u晚4u，自行视血糖调整）;冠心病病史10余年，曾服丹参滴丸、阿司匹林、辛伐他汀治疗。2018年11月8日行“vats右中肺癌根治术”。望诊：患者神清，精神一般，形体偏瘦，营养不良，患者骶尾部带入10×10 cmⅡ期压力.1生损伤，舌暗淡，苔薄白。闻诊：语音清晰，对答切题，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音，未闻及特殊气味。问诊：腰背部及腰骶部疼痛，活动后加剧，难以站立及行走，声音嘶哑，偶有咳嗽，无咳痰，双下肢乏力，纳眠较差，小便少，大便秘结，体重近期下降约1 kg，患者一天恶心次数30多次，呕吐10多次。切诊：“骨盆无明显倾斜，双髋活动受限，左侧腹股沟中点处压痛（+），左侧大粗隆叩击痛（+），4字征（+），thomas征（一），allis征（+），直腿抬高试验（一）;trendeltmberg征（-），双下肢感觉消失，肌力0级。西医诊断：食管癌术后、右中肺癌根治术后、右侧第6肋、t11椎体及左侧附件骨质破坏，考虑骨转移。西医诊断：肺癌（肺脾气虚证）。6月4日mri结果回报：t11、t12椎体、t10～t12部分附件斑片状异常信号影伴软组织灶，考虑骨转移瘤及t11椎体水平脊髓受压。胸片结果回报：右下肺外带高密度影，考虑胸膜增厚较前进展;右侧胸腔胃，右下肺少许纤维灶;右侧胸腔少量积液。6月11日心脏彩超结果回报：主动脉硬化、左房稍大、右方增大，二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能正常。6月20日心电图检查结果回报：房颤、不完全性右束只传导阻滞、t波改变。6月10日抽血結果回报：血浆d一二聚体15.45斗gm，c反应蛋白33.09 mgm，白蛋白33.2 mmol/l。专科护理评估：疼痛评分（vas）（静息/活动）4/6分，焦虑评分55分（中度焦虑），自理能力评分35分（重度依赖），压力性损伤评分13分（高危风险），营养筛查评分5分（有营养不良的风险）。入院后西医予以持续低流量氧气吸脂入，羟考酮止痛，（杰特贝林）人血白蛋白补充白蛋白，复方苦参注射液清热利湿、凉血解毒、散结止痛，顺铂化疗。中医护理技术先后给予了耳穴压豆、穴位按摩、芳香疗法、艾灸、全息刮痧等，19/6患者恶心呕吐症状得到明显的缓解，恶心6次/d，未出现呕吐症状，恶心呕吐症状程度由Ⅳ级降为Ⅱ级，6月25日出院。

2护理诊断及相应的护理措施

2.1恶心呕吐

与患者久病耗伤肺气，子病及母影响脾气，脾虚不能升清，胃失和降，气逆于上有关，按医嘱先给予常规处理。（1）饮食指导：指导患者食物色、香、味齐全，鼓励多食益气补血的食物，如瘦肉、鸡蛋、猪肝、红枣等;（2）持续低流量氧气吸入：1 l/min，以促进机体代谢;（3）呋塞米注射液利尿，促进机体代谢;（4）盐酸格拉司琼注射液1 meg次，化疗前0.5 h前使用以抑制恶心呕吐。密切患者观察呕吐次数、色、质、量，并做好记录。密切患者抽血的生化指标，如出现水电解质紊乱，按医嘱及时给予纠正。呕吐剧烈时嘱患者头偏—侧，抬高床头30°，防止误吸及呛咳，保持床单位整洁，被呕吐物污染时及时更换新的床单。中医护理技术上，给予耳穴压豆、穴位按摩、芳香疗法及艾灸治疗，耳穴压豆执行时间为10/6，在化疗前30min执行，选择神门、交感和皮质下和阳性反应点如结节、发红处，酒精消毒，于各穴处胶布固定王不留行籽，每穴按压2 min。指导患者每天在化疗药物输注前30 min、输注药物过程中每2 h及出现恶心呕吐症状时各按压1次，每个穴位按压1 min，“耳部之经络与全身经络互为一体”，神门可镇静、安神，增强脾胃机能、降逆止呕，交感穴可调节自主神经功能，皮质下可调节大脑皮质兴奋性及胃肠功能，耳穴阳性反应点是指人体发病，往往都会在耳廓相应部位出现压痛点或局部皮肤颜色的改变，这种压痛点或特异性改变即为耳穴的阳性反应点;穴位按摩执行时间为10～12/6，于化疗前30 min执行，操作时按揉双侧内关穴（腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间），每穴10 min;芳香疗法的执行时间是10～12/6，与吸氧同时进行，操作时将新鲜柠檬皮剪成鼻孔状，插在氧气进气孔上，通过氧气的作用让患者时刻呼吸到芳香的气体，利用新鲜柠檬皮归属肺经、胃经的原理，达到理气和胃的目的;艾灸执行时间为10～12/6，予神阙、中脘穴温和灸，1次/d，20min/次，以温补阳气。经过以上处理后，12/6患者每天呕吐6次，恶心24次，恶心呕吐症状未得到明显的缓解，考虑到患者肺脾亏虚日久，普通的艾灸和耳穴压豆，难以调动患者的经络系统。因此，于13/6开始对治疗方案进行了调整，将普通的艾灸换成了雷火灸，与普通艾条对比，雷火灸更粗，疗效更强、治疗范围更大。它的主要成分有乳香、木香、沉香、纯净艾绒等，具有温补脾胃，温经通络。同时，在耳穴压豆前，先给予耳部全息刮痧，全息经络刮痧法以生物全息理论和中医经络学说为理论基础，将刮痧手段和全息诊疗方法结合起来的一种中医外治法，通过将玉石制作的刮痧板置于相应经络穴位，以刮痧油为媒介对皮肤进行刮拭，具有解表祛邪、活血化瘀、逐邪外出、补虚祛疲的作用，先涂茶油循环按摩耳廓小周天、大周天1 min，使用虎符铜砭将全耳刮痧各5min，重点刮拭肺、脾、胃、神门区，刮痧完毕后予耳部按摩约5 min，再予耳穴压豆，以增强疗效，19/6再次评估，患者未再出现呕吐症状，恶心6次/d，程度评估由Ⅳ级降为Ⅱ级。

2.2皮肤完整性受损

与骶尾部带入1cm×0cm×10cmⅡ期压力性损伤有关。护理措施：对骶尾部的压力性损伤范围进行测量，发黑皮肤有10cm×10cm，表面敷有一层不明性质的黄色糊状物，经家属同意，对创面进行清创，用生理盐水无菌棉球擦拭开表面，无菌生理盐水冲洗，剪除死皮，清创完毕，将利福平胶囊取出红色粉末，用棉签沾取利福平粉末涂抹在压力性损伤处，并予氧气吹干。同时，协助患者每2h更换体位一次，翻身时采取轴线翻身的方法，按医嘱予留置尿管，保持病室干燥通风，嘱患者穿宽松柔软棉质的衣服。按需增减衣被，以免出汗刺激局部皮肤，告诉患者及家属充足的营养摄入对皮肤愈合的重要性，每周评估患者热量，监测白蛋白、血红蛋白的情况。经过处理后，患者的压力性损伤一周后创面结痂，两周后结痂脱落。

2.3疼痛

与恶性肿瘤局部刺激及全身多发转移有关。患者为中度疼痛，按医嘱按时按量使用羟考酮口服止痛，并密切观察镇痛效果，如镇痛效果不明显及时告知医生调整用药方案。指导患者通过与人聊天、看抖音等方式转移注意力，鼓励家属参与到患者的疼痛控制中，多鼓励患者，给予情感支持。按医嘱予双柏散外敷腰背部，使用时予温水调和双柏散，1次/d，每次外敷4～6 h，双柏散方中的主方侧柏叶具有凉血、活血、止血、解毒。并使用腕踝针控制疼痛，操作方法为选择右下2、3区为主要针刺区域，1次/d，连续针3次后改为隔日1次，1h/次，腕踝针属针灸疗法中的微针疗法，通过针刺刺激皮部，可调整相应经络和脏腑的功能，以促使气血运行通畅。处理后，患者的疼痛评分由（静息/活动）4/6分降为（静息/活动）1/4分，效果满意。

2.4焦虑

与疾病久治不愈又发现骨转移，经济压力大有关。护理上保持病房环境安静，温湿度适宜，根据六字诀与五脏相应及分属五行的原理，指导患者晨间进行训练六字诀呼吸吐纳法，在呼气时用嘘、呵、呼、咽、吹、嘻六个字的发音训练，以引导人体气血沿着各脏腑对应的经络运行，调节全身各脏腑功能。耐心倾听病人的诉说，详细告知治疗进程安排，对病人提出的问题给予明确、积极的回复。主管护士多关注、关心患者，让患者体会到医护人员一直在关心他。患者的辩证分型为肺脾气虚型。《本草纲目》日：白果熟食可补肺益气，淮山、瘦肉、白术、扁豆、黑米等可补气健脾，指导患者多进食健脾益气之物，如淮山瘦肉汤、白术扁豆煲粥、白果黑米粥等，少量多餐，并配合玫瑰花茶、牡丹花茶、合欢花茶等日常饮用以舒肝解郁。根据五行音乐疗法中的五音对五脏原则，补脾音以补气健脾，促进脾胃升清降浊;患者病位在肺，补肺音以扶正气，推荐患者聆听宫音、商音，宫音如《春江花月夜》《月光奏响曲》，予餐前及餐后1h循环播放20 min，并在19：00～21：00播放商调式乐曲，如《第三交响曲》《嘎达梅林》等。并给予按摩膻中、血海穴，每穴按摩30次，2次/d。经过处理后，19/6患者焦虑sas得分为45分，重度焦虑转为轻度焦虑，能进行自我心理调节。

2.5营养失调

与白蛋白低、长期化疗食欲不佳有关。护理上给予计算患者每日所需的热量。具体如下：患者bmi：19.03;理想体重=（170-105）=65 kg，实际体重=55kg，总热量需65×30=1950kcal，蛋白质需（1950×20%）/4=97.5 g，脂肪需（1950×25%）/9=-54.1 g，碳水化合物需（1950×50%）/4=243 g。在热量的指导下，给患者制订个性化的食谱。早餐：主食50 g、牛奶250 ml、鸡蛋1个，面包50g;上午9：00加餐苹果1块约（50g）;午餐：主食100g、炒荤素（瘦肉100g、西兰花100 g、豆腐干50g，绿叶蔬菜250 g。晚餐：主食100 g，香菇蒸鱼（鱼100 g、香菇50g、西红柿炒鸡蛋（西红柿50 g、鸡蛋1个），绿叶蔬菜250g;21：00加餐100ml牛奶+苏打饼干2片。全天的摄入总热量约2200 kcal，蛋白质106 g、脂肪55.2 g、碳水化合物250 g，可以满足患者日常的消耗需要。并指导患者3次/d，使用水解蛋白物泡水喝，以进一步提高白蛋白水平，按医嘱予人血白蛋白静脉滴注，滴注时密切监测速度，50 ml以1 h滴完为宜。经过护理，19/6患者的营养筛查评分为2分，白蛋白升到36.7 gm。

3讨论

护理工作是一项琐碎的工作，要求每项工作都要仔细认真，耳穴压豆、芳香疗法、艾灸等中医护理技术对化疗所致的惡心呕吐缓解虽然有效，但恶性肿瘤患者病机错综复杂，且病情多变，若单独用某一治法并不现实。如本次个案护理中，在耳穴压豆、普通艾灸的效果有限时，及时给予了调整方案，使用了耳部全息刮痧技术和雷火灸，重视营养物质的摄入，并取得良好的效果。因此，在病情不同阶段，利用思维能力解决患者实际存在的问题，并不断发掘中医护理新手段，善于在循证护理基础上结合中医辨证思维，解决患者的最需要解决的护理问题，为中医适宜技术的临床应用提供更多的依据非常重要。恰当的护理措施是降低创伤后危重并发症的关键，实施系统、优质的护理，对减轻患者的痛苦，提高治疗效果和改善患者的预后亦至关重要。同时，善医者先医其心，而后医其身，对患者做好病情观察与护理的同时应做好情志护理，及时了解患者的心理状态，给予患者充分的关怀与鼓励，以建立良好的护患关系，使患者能够积极配合治疗及护理。