院长指导工作发现问题总结

根据医院安排及与市人民医院专家组对接的具体情况，4月18日下午请市二甲评审专家组成员、院感专家院长来我院指导检查二甲工作，进行了历时2小时的现场检查指导，检查了血透科、内镜室、口腔科、神经泌尿外科、重症医学科、感染科、卒中胸痛中心等7个科室。具体反馈如下：

共性问题：

1、科室管理比较混乱。

2、涉及生命支持类设备的管理不到位，需日常维护，定期校验。

3、危险品管理不好，需双人双锁，出入库登记。

4、手卫生设施不到位，肥皂需干燥放置。

5、备用药品太多，消毒器材管理不好。

6、近期颁布的法律法规不熟悉，血透纯化水指标不到位。口腔科消毒、灭菌、布局不合理，内镜室布局不合理。

7、消防常闭门不能自动回弹。

8、临床质控活动做的不好：需体现持续改进。基本指标不知晓，从侧面反应出相关法律法规培训不到位。一般访谈内容根据自己的专业和国家的法律法规提问。

9、污水处理关系社会安全，必须监测达标。

10、标识清楚、醒目，但颜色不一致，标识反映一个医院的文化建设，需要统一。

具体各科室问题如下：

透析科：

1、物品存放混乱。更衣室不能有床，库房内物品堆放混乱，要尽量想办法解决问题，而不是找理由反映问题。

2、心电监护仪、除颤仪均不能使用，对于生命支持类设备，需要处于良好备用状态，要有日常维护、定期校验，并记录，属核心条款，必须做好。

3、危险品管理不到位，应有专门科室负责,全院统一，双人双锁，有出入库登记。

4、药品管理：（1）备用药品太多，备用药品需要有登记、使用记录，与医嘱相对应。（2）高危药品管理不到位。（3）不能用黄色医疗垃圾袋装药品。

5、询问了血透病人报销情况，查看病历病毒检查检验情况，病人的阳性结果等。询问肝素的配置情况，回答较好，现用现配。建议用药、检验、书写要一致。

6、访谈血液透析并发症的处理措施、流程，要求熟练掌握。

7、科室质控方面差距较大：访谈科室人员资质，质控活动情况，职能部门监管情况。透析科质控数据统计，上报情况，查看相关