为充分了解我县乡村医生现状，客观分析乡村医生服务能力与新医改任务适应程度，提出加强乡村医生队伍建设、提高村卫生室服务能力的对策建议，为县医改领导小组科学决策提供参考意见，助推我县医药体制改革顺利实施。按照政协第八届xxx县委员会深入开展调研月活动的要求，根据政协第五委员活动小组2014年工作安排，8月下旬，由县政协副主席张芬带队分别对蓼子乡、明中乡、高观镇、东安乡乡村医生现状进行了调研，政协第五委员活动小组全体委员参与。调研组通过实地查看和召开座谈会详细了解村卫生室服务内容和方式，收集新医改实施后村卫生室运行存在的问题，及时了解乡村医生、村卫生室服务能力现状，广泛听取基层政府、村民、乡镇卫生院对村卫生室建设和发展的意见、建议，经分析汇总形成如下调研报告。　　

一、基本情况　　

（一）乡村医生队伍　　

目前，我县共有乡村医生256名，其中承担基本医疗服务和公共卫生服务享受政府购买公益性服务补助的有164名。从年龄来看，60岁以上的有48 人；70岁以上的有4人；50-60岁的有24人；最年轻的为1983年出生，有5名；无30岁以内人员。从执业资格和学历来看，取得助理执业医师仅有8名，无执业医师；最高学历为中专，有65名，其余人员均为无学历人员，会上网、能使用电脑的不足10%。我县乡村医生的基本现状和服务能力与目前新医改要求村卫生室承担的基本医疗服务和公共卫生服务任务不相适应，与农村居民的基本医疗需求不相适应。　　

（二）村卫生室　　

我县共有行政村184个，按照《重庆市村卫生室管理办法》规定，除社区和乡场镇所在村不设置村卫生室外，现设置政府购买服务的村卫生室164个。实施村卫生室标准化建设前，原村卫生室的建设是结合组织部的阵地建设工作一起开展的，即组织部统一规划修建村级公共服务中心，在修建好的村级公共服务中心划拨村卫生室使用的房屋，卫生局将建设资金拨付给组织部。村卫生室建设资金来源渠道依靠争取中央建设专项资金，2013年前村卫生室的建设资金是每个4万元，2014年后开始村卫生室的建设资金是每个5万元。　　

2013年开始，卫生局协调组织部、各乡镇政府及村委会，改建了24个标准化村卫生室，其中有4个是利用村医生自建房屋改建，有13个是利用村级公共服务中心的房屋进行改建，有7个是利用撤乡并镇的原卫生院房屋改建。为标准化村卫生室配备了电脑、办公桌、文件柜、候诊椅、输液椅等基本的办公及医疗设备，还为部分村卫生室配置了病床、诊断床、中西药柜等设备，统一了标识，统一印发张贴了规章制度。部分村卫生室实行了乡村一体化管理，即村卫生室的药品由乡镇卫生院统一采购，行政、业务、财务、人员由乡卫生院统一管理，年度考核实行以服务数量、服务质量、群众满意度为核心的乡镇人民政府、村委会、乡镇卫生院三方会考，考核结果与经费发放挂钩。　　

（三）综合服务能力　　

村卫生室主要职能是协助乡镇卫生院完成公共卫生服务和为所在村辖区内的群众提供基本医疗服务。目前，村卫生室标准化建设还在分步实施中，村卫生室的服务条件和乡村医生的服务能力还有较大差距，导致服务水平均衡不一，农村居民和村社干部对乡村医生的褒贬不一，满意度也有较大差异。按照标准化建设打造的合格村卫生室，实行了三室分开，房屋面积能满足业务需求，基本医疗设备也配备到位，其中实行了乡村一体化管理的村卫生室服务能力相对更好，当地群众反映良好；少数村卫生室设在村民自建房中，环境卫生条件差，设备设施简陋，综合服务能力较低，群众反映较大；极少数村卫生室设在公共服务中心，因多种因素制约，安排的乡村医生没去规定村从事医疗服务，干群反响强烈。　　

二、面临的困境　　

    （一）乡村医生队伍老化。一是年龄结构老化。现有乡村医生普遍年龄偏大，加之我县属高寒山区，自然条件差，山大沟深，乡村交通条件差，爬坡上岭开展医疗卫生服务身体状况已不能适应，特别是年龄超过60岁的老龄乡村医生大多体弱多病，无法开展上门服务。二是知识结构老化。现有乡村医生大多都是上世纪培训的赤脚医生或师带徒出身的无学历人员，文化程度低，掌握的专业技能以中医药居多，对公共卫生服务和西医一般诊疗服务知识缺乏，虽经过多次短期培训，但由于文化程度低和年老等原因，缺乏学习的自觉性和进取心，知识更新滞后。因全市至今未建立乡村医生合理退出机制，目前，老龄乡村医生面临“不敢退、不愿退、不能退”的尴尬，只能干到不能干的时候自然退出，因待遇低和无身份编制又不能补充有学历、有能力的年轻医学毕业生，乡村医生结构老化成为制约农村卫生事业发展的主要矛盾之一。　　

（二）乡村医生队伍缺乏稳定。由于待遇低、养老保险等具体问题没能得到解决，且目前只有乡村医生进入门槛限制，未建立退出机制，不能吸引医学院校毕业生加入乡村医生队伍，致使乡村医生队伍既缺乏稳定，又不能及时补充专业技术人员。一是待遇低。现行的乡村医生待遇政策是按照《xxx县购买村卫生室提供基本公共卫生服务和基本医疗服务暂行办法》（城办发〔2011〕235号）文件规定执行。256名乡村医生中，承担基本医疗服务和公共卫生服务享受政府购买公益性服务补助的有164名，这164名乡村医生按服务对象数量的多少和工作完成情况，每年有8千至1.2万的补助，没承担服务的乡村医生不享受财政补助。由于乡村医生待遇低，特别是实施基本药物制度后，乡村医生收入来源变窄，年轻有门路改行做其他生意或者外出打工者居多，导致部分村无医生，留下来的都是年老体弱和技能较差的人员，工作积极性不高，甚至有消极怠工的现象。二是未出台针对乡村医生的养老保险政策。目前，市政府出台的《重庆市村卫生室（所）管理办法（试行）》和《重庆市人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的意见》两个文件只对乡村医生的养老问题提出了指导性的意见，要求各区县引导乡村医生按规定参加城乡居民社会养老保险或城镇职工基本养老保险，并根据实际情况对乡村医生的参保缴费给予适当补助。但我县乡村医生（重点是老龄赤脚医生）因多种因素的制约，养老诉求一直没能得到真正解决，现已积累积压形成经常性的信访事件，成为社会不稳定因素。不解决乡村医生的养老待遇和收入低的矛盾，不建立乡村医生正常退出机制，农村卫生工作面临的困难和压力只会越来越大，矛盾只会越来越多，服务能力只会越来越低，群众反响只会越来越强烈。　　

（三）村卫生室基础设施建设相对薄弱。我县的村卫生室除已按照标准化建设修建竣工投入使用的规范化卫生室外，其余村卫生室以农民自建房为主。这既不符合村卫生室规范要求，又因房屋狭窄、设备简陋、服务条件差，不能为农村居民提供更好的医疗卫生服务，致使乡村卫生一体化管理推行缓慢。　　

（四）村卫生室抗医疗风险能力差。乡村医生在服务期间只享受政府购买卫生服务的政策性补助，原有身份不变，除政策有明确规定之外，各级政府及相关部门不承担政府购买服务以外的任何费用，自行承担医疗卫生服务行为中的民事责任。但村卫生室无原始资本积累，抵御风险的经济能力严重不足，加之乡村医生理论基础薄，服务能力低，诊疗操作欠规范，在目前医患关系紧张、医患矛盾突出的环境下，极易发生医疗纠纷或者医疗事故，因此导致的大额赔偿将会使乡村医生无法支付而终止执业、停止服务，也严重影响到乡村医生队伍的稳定。　　

（五）服务意识和能力低下。一是由于乡村医生的主要收入来源为医疗收入，导致乡村医生普遍存在重临床、轻公卫的现象。二是由于乡村医生知识结构、年龄结构严重老化，学历低、理论基础差、设备设施简陋，导致服务水平不高、服务能力低下。现有的医疗服务能力与经济社会发展水平极不相适应，在公共卫生服务方面，由于乡村医生会操作电脑的人数极少、文化程度低，很多基础数据不能正确统计汇总上报，尚不能完全独立承担11大类43小项的基本任务；在基本医疗服务方面，因为乡村医生大多数为上世纪70年代培养的赤脚医生，缺乏系统的医学理论培训和临床教学实践，服务方式和内容单一，基本以中医药为主，会使用血压计、听诊器等基本诊断工具进行简单西医诊断的不多，不能为农村居民常见病、多发病提供正确诊断治疗。　　

三、对策建议　　

（一）建立乡村医生合理退出机制。建议向市上呼吁，制定出台全市统一的乡村医生退出机制，对超过国家法定退休年龄的老龄乡村医生，如果身体条件和服务能力不适合继续承担乡村医生职责，在自愿的前提下，允许退出乡村医生队伍，不再继续注册服务，按照最低生活标准按月发放生活补助。　　

（二）建立村医官制度。由市人力社保部门牵头组织，每年定向招聘医学院校毕业生到村卫生室工作，执行统一的事业单位基础工资、绩效工资，并给予一定额度的补贴。村医官在规定的村卫生室服务期满后，经考核合格录用为所在乡镇卫生院的正式人员。在试用期间考取了执业资格的，经考核又特别优秀可破格调县级医疗机构。　　

（三）稳定乡村医生队伍。一是制定出台全市统一的具体政策规定，切实解决乡村医生养老问题。由于乡村医生（特别是老龄村医）养老保障的解决是一个政策性问题，对全市所有区县都有普遍性，如出台具体实施办法，并从市级财政给予保障，将会较好的解决社会发展的遗留问题，对维护社会和谐稳定也会起到积极的促进作用。二是实施医疗保险和养老保险补助。参照全市民办教师享受养老和医疗补助或者本市其他区县的办法，对在国家法定退休年龄内的乡村医生按照服务的实际时间，给予养老保险一次性定额补助和医疗补贴。三是提高乡村医生的补助标准。在现有政府购买公益服务补助的基础上，结合物价上涨因素、最低工资标准，在充分调研和论证后将补助标准适当调整，保障乡村医生的生活待遇。　　

（四）加快实施村卫生室标准化建设。建议从本年度起实施有重点有规划的村卫生室标准化建设，一是原撤乡并镇所在地村卫生室。实施撤乡并镇后，原政府所在地的乡镇卫生院建制上已撤销，人员和场所都发生了复杂变化，已经不能为辖区内的居民提供较好的服务，群众就医需求不能满足。二是重点旅游地区的村卫生室。随着乡村旅游事业的不断发展兴旺，每到旅游旺季，旅游集中地（如东安兴田）都聚集了不少的游客，居住期间对医疗卫生有较高的需求。三是确定的乡镇一体化管理的重点乡镇村卫生室，四是公路沿线的村卫生室。　　

（五）实施村卫生室信息化建设。通过建立我县卫生信息平台和为村卫生室配备基础软硬件设备，统一基本数据标准，实现村卫生室和卫生行政管理、城乡居民医保报销、公共卫生服务、基本医疗服务、基本药物采购等系统的互联互通和信息共享，实现村卫生室信息网络全覆盖，提高工作效率和服务水平，推动农村卫生工作科学化管理上台阶。　　

（六）提高村卫生室医疗服务能力。服务能力的提高不是短时间内能完全解决的，要有长远的规划和具体的措施。在实施村卫生室标准化建设解决服务阵地的同时，建议从软实力提升素质着手，一是制定出台加强我县乡村医生队伍建设的具体措施，进一步明确乡村医生职责，建立完善服务运行新机制。二是定期开展各种形式的培训，鼓励参加学历教育，提高乡村医生服务水平。三是建立完善村卫生室操作规范和制度标准，严格执业准入和诊疗服务项目的开展。四是加强考核，动态管理。严格实施村卫生室由乡镇人民政府、村委会、乡镇卫生院的三方会考，严格执行考核结果的运用，将考核结果与财政补助严格挂钩。五是因地制宜的开展实施乡村卫生服务一体化管理，通过对村卫生室行政、人员、业务、财务、药品器械由乡镇卫生院“五统一”管理，逐步提高村卫生室医疗服务和综合管理能力。