委托单位信 息 单位名称 法定代表人 单位地址 联 系 人 电话 传真 被委托单位信 息 单位名称 法定代表人 单位地址 联 系 人 电话 传真 委托要求 委托目的 项目环境保护 “三同时”工程达标 勘察日期 年 月 日 设计日期 年 月 日 送审及施工 年 月 日 委托方式 自主联系（ ） 现场联系（ ） 其他（ ）说明： 委托方提供资料： 项目施工平面图（ ）份；项目施工地勘资料（ ）份；项目环评文件及批复（ ）份；其他（ ）份 项目类别 工程质量目标 工程内容 备注 废水达标治理 日处理 m3/d 废水治理工程及相关管网铺设 噪声达标治理 leq(a): dba 噪声治理工程及相关设施安装 废气达标治理