论大额补充医疗保险的经营

〔摘　要〕近年来，保险公司经营大额补充医疗保险业务面临亏损境地，本文从大额补充医疗保险业务性质、发展过程、内外部环境等方面，对大额补充医疗保险亏损的原因进行深入分析，并提出针对性的发展建议。
abstract: recently, insurance companies which have been working at large-amount supplementary medical insurance are running under deficit. this paper analyses the reason about the loss of large-amount complementary medical insurance business in several aspects, concentrating on the nature, developing process, internal and external environment about the business of large-amount complementary medical insurance. moreover, it also gives out pointed proposal for development.
〔关键词〕基本医疗保险；大额补充医疗保险；风险控制
key words: basic medical insurance, large-amount complementary medical insurance, risk control

一、大额补充医疗保险的由来
1998年国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），确立了我国医疗保障体系的方向和模式。该文件将城镇职工医疗保障制度分为基本医疗保险制度和补充医疗保险两大部分。基本医疗保险的最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。同时，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立大额补充医疗保险。其后，财政部、劳动保障部联合下发了《关于大额补充医疗保险有关问题的通知》(财社［2002］18号)，对大额补充医疗保险的相关问题进行了补充说明。
国务院44号文件和财社［2002］18号文件。允许企业自主建立补充医疗保险，为补充医疗保险的发展提供了政策支持。以上文件虽然鼓励通过商业医疗保险等途径解决补充医疗问题，但由于该文件没有明确规定大额补充医疗保险的经营主体、经营方式等，尤其没有明确政府与市场的责任和界限，社保机构在举办基本医疗保险的同时，利用地方法规或行政条例等形式，举办了超过基本医疗保险最高支付限额以上部分的大额补充医疗保险。
社保机构举办的大额补充医疗保险可分为社保机构自办自营、委托管理、整体转包经营等三种管理方式。自办自营是指社会保险管理机构不但承担基本医疗的保障，而且把超过基本医疗的一些医疗保障也纳入自己管理的范围之中，以社会保险的方式运做大额补充医疗保险，实质上是基本医疗保险责任和基本医疗保障范围的扩大化；委托管理是指部分地方政府通过引入市场机制，政府把大额补充医疗保险委托商业保险公司进行管理，政府负责大额补充医疗保险保费征收，保险公司提供索赔审核、理赔管理等服务，但不承担经营风险，并根据所提供的服务收取一定的管理费用；整体转保经营是指社保机构基于转移风险等目的，由社保机构作为投保人，从大额医疗费用互助资金中拿出全部或一部分作为保险费，通过社保参保人员集体参保的方式参加商业医疗保险，将大额补充医疗保险整体转保保险公司，由保险公司对超过基本医疗保险上限的部分进行风险承保，以分担社保机构的经营风险。本文所探讨的大额补充医疗保险指由整体转保经营这种管理方式。
一、大额补充医疗保险的业务性质
1、与基本医疗保险高度关联
作为与基本医疗保险完全对接的大额补充医疗保险，将直接受到基本医疗保险的医疗管理规定变化而导致的政策性风险，基本医疗保险所规定的药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准变化都对大额补充医疗保险赔付情况产生影响。
2、区别于一般的商业健康保险
商业健康保险对于既往症、先天性疾病、重大疾病和慢性病等保前疾病一般采取拒保、免责等处理方式，不予赔偿。而基本医疗保险对于保前疾病是提供赔偿的，大额补充医疗保险与社保完全对接，所以，大额补充医疗保险也对保前疾病提供赔偿。
3、投保人是政府部门
大额补充医疗保险业务是商业保险公司与当地社保部门合作，开展的超过基本医疗保险部分的大额补充医疗保险。由于社保部门是政府部门，考虑业务的角度区别于一般企业客户，比如一些地方，社保部门为了保证业务的稳定性和长期性，与保险公司的签订的大额补充医疗保险业务是三年合作协议，区别于团体商业保险一年一签的业务模式，使保险公司没有机会在每年续保时重新谈判合作条件，经营风险加大。
三、大额补充医疗保险的发展
回顾大额补充医疗保险经营过程，可以划分为三个阶段：
第一阶段：2003年之前，市场拓荒阶段
1998年，国家颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，1999年至2001年，各地根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，颁布了当地基本医疗保险规定，产生了大额补充医疗保险这个新的市场空间。各大保险公司面临这一市场，怦然心动，迅速介入。在这一阶段，各家保险公司经营大额补充医疗保险业务整体有微利，这主要有以下几个原因：
1、由于开始开办此业务时，保险公司与社保机构都没有经营大额补充医疗保险的经验，彼此都比较谨慎，从而在一定程度上降低风险。
2、由于医疗保险在起步阶段有一段“朦胧期”。在这一阶段，被保险人处于懵懵懂懂的状态，普遍对新的医疗保险制度缺乏了解，因此可能出现“患病而不就医”、不正当就医行为较少，甚至“就医而不申请理赔”的现象，表面上赔付率低，但此时赔付率是“虚低”。
3、由于理赔的滞后，由于大额补充医疗保险的起付线高达2万－5万元，需要一段时间的案件积累，所以赔款显示出明显的滞后性。以下（表一）是某保险公司在某地经营的大额补充医疗保险业务，保险期限从1月1日到12月31日，数据是自保单生效日后的18个月，可以看出赔款延迟了将近半年，前七个月的赔款不到1%，如果自11月份或12月份开始续保评估，很有可能出现对未决赔款明显低估的现象。
表一：　　　某保险公司大额补充医疗保险业务18个月的赔款占比（单位：%）
生效后月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9
当月赔款占比 0.00  0.01  0.00  0.15  0.31  0.01  0.45  2.84  6.53
生效后月份 10 11 12 13 14 15 16 17 18
当月赔款占比 7.37 10.44 12.12 12 8.95 9.42 18.39 0.03 10.88
注：当月赔款占比=当月赔款/保单总赔款
资料来源：尚汉兾等，中国保险业的与挑战－精算师看未来p72，复旦大学出版社，2006年12月
第二阶段：2003年－20