医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：
一、自评得分结果：
1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。
2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。
3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。
二、目前主要存在问题：
1、手术室：
⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。
⑵、手术部的建筑、布局不合理。
⑶、无必备电视教学系统。
⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。
⑸、刷手池没有配备非手动开关龙头。
⑹、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。
⑺、拖布、抹布容易掉纤维。
⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。
2、供应室：
⑴、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。
⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。
⑶、科室人员配备不足。
⑷、无带教组织、教学计划及落实记录。
⑸、供应室附近的垃圾池污染环境。
⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。
⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。
⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。
⑼、检查包装区与去污间无传递窗。
⑽、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。
⑾、无洗手烘干机。
⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。
⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。
⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。
3、医院办公室
⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。
⑵、质量控制科无独立的办公室。
⑶、院务公开不全面。
⑷、人力资源配备不合理。
⑸、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。
⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。
⑺、患者投诉机制不健全、完善。（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果）
4、医务科
⑴、医疗救助制度没有落实。
⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。
⑶、健康教育宣传