县2012年新型农村合作医疗制度实施方案
第一章  总 则

第一条  根据《大理白族自治州卫生局关于对12县市2012年新型农村合作医疗实施方案的批复》（大卫复〔2011〕59号）文件精神，切实加强我县农村卫生工作，继续巩固和完善新型农村合作医疗制度，结合我县实际，特制定本方案。

第二条  建立和完善新型农村合作医疗制度，做好农民基本医疗保障工作，是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想、认真贯彻落实科学发展观的具体体现，对减轻农民医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫和提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，全面建设小康社会具有重要意义。

第三条  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第二章  基金的筹集

第四条  新型农村合作医疗资金的筹集实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。坚持筹款额度与承受能力相适应、风险共担、互助共济的原则。

第五条  个人缴费。根据省、州的相关要求，2012年我县农民个人缴纳的费用为每人每年50元。

第六条  政府补助。中央和省级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助240元。

第七条  筹资方式：

（一）个人缴费部分，由乡镇人民政府组织，卫生局配合协调，村委会负责按户筹集，筹齐后以乡镇为单位交到县新型农村合作医疗基金账户。

（二）农村五保户、低保户、农村独生子女的父母、年龄不满18周岁的农村独生子女和只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妇参加新型农村合作医疗个人交纳的50元根据相关政策由相应部门予以补助。

（四）民政、残联和计划生育的补助资金实行收支两条线的管理办法，即筹资时先按户筹集，再由民政、残联和计划生育等部门补助到个人。

第三章  基金的管理与使用

第八条  新型农村合作医疗基金是民办公助性质的资金。基金由县合管办进行管理，在县农业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，封闭运行，确保基金的安全和完整。建立健全《鹤庆县新型农村合作医疗基金财务管理办法》，做到专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。

第九条  严格执行《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》，做到“银行管钱不管账，合管办管账不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”。

第十条  基金分配：

（一）为体现大病统筹、互助共济精神，缓解因病致贫、因病返贫问题，依照“重点补偿大病，兼顾门诊减免”的原则，合理分配合作医疗基金。建立风险基金的管理办法，风险基金从每年筹资基金总额中提取5%，统一上缴州财政社会保障基金专户管理。风险基金提取总额累计达到当年筹资总额的10%后不再提取。

（二）新型农村合作医疗风险基金用于抵御基金出现风险。

第四章  补偿办法

第十一条  新型农村合作医疗基金遵循以大病补偿为主，兼顾广泛受益，以收定支，量入为出，略有结余的原则。

第十二条  门诊减免。门诊减免仅限于乡镇、村两级定点医疗机构中减免（特殊慢性病除外）。将基层医疗卫生机构现有的普通挂号费、普通门诊诊查费（含急诊诊查费、门急诊留观诊查费）、注射费（含肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液，不含一次性医用耗材和药品费用）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，纳入新农合门诊统筹报销范围，由新农合统筹基金支付6.5元，个人支付2.5元。门诊不设起付线，乡镇、村两级定点医疗机构在政策范围内的门诊医疗费用扣除一般诊疗费后剩余部分按40%的比例进行减免；门诊减免支付封顶线为每人每年累计300元。

将云鹤镇社区卫生服务中心（即县中医医院）门诊纳入新型农村合作医疗门诊减免范围，具体减免及管理办法与乡镇定点医疗机构一致。

将下述5种特殊病和20种慢性病病种列入报销范畴，患以下特殊病和慢性病的参合人员，本人提出申请，村委会签署意见，附上近两年的病史治疗，经二级以上医院鉴定（精神病患者需经大理州精神病院鉴定），报县乡合管办审批，其年门诊总费用按县级一次住院审核报销，5种特殊病年门诊报销封顶线不超过4万元，其他20种慢性病年门诊报销封顶线不超过5000元。

特殊病、慢性病病种和范围:

特殊病病种和范围为：1.恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病），2.慢性肾功能衰竭，3.器官移植后抗排异治疗，4.系统性红斑狼疮，5.再生障碍性贫血。

特殊慢性病病种为：1.精神病，2.癫痫，3.帕金森氏病（震颤麻痹），4.冠心病，5.支气管扩张（含支气管哮喘），6.肺心病，7.慢性心力衰竭，8.脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩），9.糖尿病，10.肝硬化，11.老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°，12.慢性肾小球肾炎（含肾病综合症），13.需要临床治疗的结核病，14.慢性活动性肝炎，15.原发或继发性高血压，16.类风湿关节炎，17.甲状腺机能亢进（减退），18.先心病，19.血液透析，20.血友病。

第十三条  住院补偿。住院实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿，设封顶补偿的管理办法。

在县内乡镇定点医疗机构住院起付线为100元，新农合政策范围内报销比例为90%。

在县级定点医疗机构住院起付线为200元，新农合政策范围内报销比例为80%。

在州市级定点医疗机构住院起付线为400元，新农合政策范围内报销比例55%。

在省级定点医疗机构住院起付线为600元，新农合政策范围内报销比例45%。

列入大理州州级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按州级新农合定点规定给予报销；列入云南省省级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按省级新农合定点规定给予报销。

未列入云南省省级、大理州州级定点和我县定点的民营医疗机构（需在当地列为新农合定点医疗机构），其起付线为600元、补偿比例30%。年住院支付封顶线为每人每年累计70000元。

为提高农村居民重大疾病医疗保障水平：对0-14周岁（含14周岁）参合儿童，凡患有急性淋巴细胞白血病（all）、急性早幼粒细胞白血病（apl）、先天性房间隔缺损（asd）、先天性室间隔缺损（vsd）、先天性动脉导管未闭（pda）、先天性肺动脉瓣狭窄（ps）等六种疾病和妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等五种疾病纳入全州提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点范围，在单病种限价内享受70%的补偿（不再设起付线），单病种限价参照省规定的标准执行。

在2012年新农合保障年度内出生的新生儿（婴儿）随参合父母自动纳入新农合制度，不必补交参合费用，其因病发生的住院医疗费用补偿与其母亲合并计算（但正常住院分娩期间婴儿发生费用不予补偿），次年按正常程序缴纳参合费用。

我县参合农民在大理州精神病医院（大理州第二人民医院）（5329004002）、大理州民政精神病医院（5329004010）、外地精神病专科医院（5329323097）住院，其起付线按州级定点医疗机构执行，住院减免比例按85%报销；参合农民在大理州中医院住院治疗的，报销比例在同级基础上提高10%；参合患者在大理卫校门诊部住院治疗按乡级住院报销。

在外