一、为适应新的医疗管理体制，强化医疗文书的质量管理，进一步提高医疗文书的书写质量，制定本规定。　　

二、医疗文书包括门诊病历、住院病历、门诊处方、医生交接班报告、各种申请单、报告单、三测单、护理交班报告、特别护理记录单。　　

三、医疗文书必须坚持及时、客观、准确、完整的原则，严禁涂改、伪造、销毁。　　

四、门诊病历质量管理。　　

（一）质量要求：　　

1、凡就诊病人均必须记录门诊病历；　　

2、初诊病人门诊病历包括：一般项目（要填写完整）、就诊时间（年月日）、主诉、现病史、既往史、体检、诊断、处理意见、医师签名。复诊病人除既往史外，其他项目与初诊相同。　　

3、门诊医生应根据病情需要，给病人作必要的辅助检查，并将检查结果全部记录于病历中。　　

（二）考核标准：　　

1、因工作不负责任，门诊病历记录失实，由此造成的一切责任由医生个人承担。　　

2、不按规定的要求完成门诊病历者及不作必要辅助检查即开药者，发现一次扣20元；连续三次质控不合格者，视其情节轻重停止处方权1个月。　　

3、按《湖北省门（急）诊病历书写质控考核评分标准》，质控不合格的门诊病历，给予书写者20元/份处罚。　　

五、住院病历质量管理　　

（一）质量要求：　　

1、住院病历的完成时间：平诊病人住院后24小时内；急诊病人8小时内；危重病人及时完成。急诊术后入院需即刻完成病历、手术记录及急诊术后病程记录。实习医生书写日常病程记录后，由住院医师冠签。　　

2、病人入院后，主管医生应详细询问病史和进行全面体格检查，并将所掌握病情记录在病历中。　　

3、首次病程记录必须在病人住院后6小时内完成；急诊入院者需即刻完成。　　

4、病人在住院期间，若发现诊断不符或有新的疾病发现，应及时作相应的修正或补充诊断，病人出院时一并填写在出院诊断上。　　

5、上级医师有责任对下级医师书写的病历进行检查和修改，修改时应将不妥处划双线而不应涂抹，同时，注明修改处数，签字并注明修改日期。凡住院病人，必须认真执行有三级医师查房制度，主管医生应在24小时（急诊病人6小时，危重病人随时）内请上级医师查房并及时签字。　　

6、病程记录的书写时间：　　

（1）新入院病人前三天每天应有病程记录，以后每2-3天记录一次；　　

（2）慢性病人病情稳定后至少一周记录一次；　　

（3）危重病人或病情变化者应随时记录；因抢救急危患者未能及时书写的病程记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；　　

（4）手术病人的手术病程记录应于手术后即时完成；　　

（5）每月应写一次阶段小结；　　

（6）会诊、交接班、转科记录，均应按规定的格式即时完成。　　

7、病程记录应包括以下内容：　　

（1）病情变化（主要症状和体征）及处理；　　

（2）上级医师对病情的分析，对诊断和预后的具体意见；　　

（3）与会诊、治疗和预后有关的重要化验结果以及特检报告，应有确切的记录和必要的分析。　　

8、这真执行知情同意制度，对于输血、手术、麻醉、损伤性检查和治疗、重要治疗方案的调整等，应在患者或其家属签字同意后进行；危重病人的病情变化