申请人：（基本情况）

　　被申请人：（基本情况）

　　请求事项：（写明请求人民法院裁决被申请人破产还债）

　　事实与理由：

　　（应当写明并证明债权数额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证