1、企业详细名称：        地址：              电话：

2、经济类型：            国民经济行业：           隶属关系：         直接主管部门：

3、事故发生时间：        年    月    日    班    时    分         4、事故地点：

5、事故类别：         6、事故原因：                                  其中直接原因：

7、事故严重级别：     8、伤亡人员情况：

姓名

性别

年龄

用工

形式

工种

级别

本工

种工龄

安全教

育情况

伤害

部位

伤害

程度

损失

工作日

伤亡者

死亡原因

9、本次事故损失工作日总数：

10、本次事故经济损失（元）；