【关键词】中毒；抢救；医疗纠纷
【中图分类号】r919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2005)04—0258-04
中毒性案件是法医学鉴定的一个重要内容。目前
中毒法医学鉴定的任务主要是解决是否中毒、中毒时
间、毒物种类及毒物量、案件性质等。然而随着人们的
医疗意识的增强．近年来由中毒后产生的医疗纠纷案
件时有报道．尤其集中在患者的死亡是由中毒直接导
致．还是由医疗行为的不当引起。这为中毒的法医学
鉴定提出了新的课题。由于中毒性案件的鉴定有时本
身就存在相当大的难度，病史采集的不确定性及中毒
者不配合治疗又可使这类案件更加复杂，因此，中毒
引起的医疗过失的判断主要还是遵循中毒性疾病的
诊治原则。笔者就我院发生的中毒救治医疗纠纷案
件．结合文献分析，对目前由中毒所致的医疗纠纷的
原因及中毒救治的医疗过失的判断原则概述如下，以
期与法医工作者共同探讨。
一
、中毒引起的医疗纠纷的常见原因
和其他医疗纠纷一样，中毒救治引起的医疗纠纷
在诊疗的各个环节都可能发生，如：诊断过程、治疗过
程、护理过程等。各种可能发生的医疗纠纷的原因在
中毒性案件中也可能会出现，如：药物过敏、输液过快
等，用药不当、治疗性的操作不当等。但相对而言，由
中毒救治引起的医疗纠纷的原因还是具有其独特的
特点。主要表现在以下方面。
(一)中毒物诊断不清
中毒者被急送至医院后．常常要求医务工作者尽
快判断中毒物并进行相应的治疗。因此毒物不明或误
诊误治是中毒性案件中容易发生的环节。在临床实践
中可能会有一些客观的原因．如病情严重不能获得准
确病史，或病人不配合治疗故意隐瞒病史或歪曲病
史，导致诊断困难或误导医务工作者做出错误诊断。
但在实际发生的中毒性医疗纠纷案件中，往往由于医
务工作者采集病史不详细、查体或观察病情变化不够
仔细等原因引起。由于诊断不明，导致延误治疗或者
治疗不当．促进或导致中毒患者死亡的发生。例如葛
焕琦等曾报道一例由于室外煤气管泄露导致一氧化
碳中毒者．临床上有一氧化碳中毒表现，但由于经治
医师没有详细询问病史而误诊为安眠药中毒，导致延
误治疗而死亡『例1]。⋯ 黄天德等曾报道2例他人投
毒致毒鼠强中毒的患者，临床上有频繁抽搐等中毒表
现，且缺乏有机磷中毒症状和体征．在已有医生对诊
断提出疑问的情况下，仍一味按照有机磷中毒治疗，
最后又导致阿托品中毒而相继死亡『例2]。_2]
(二)毒物清除不力或未进行清除毒物治疗
清除毒物常是中毒治疗的关键步骤。部分中毒患
者，虽然中毒物不明，但若能及时有效地清除毒物，将
中毒降到最小程度．仍有相当一部分患者可以通过积
极救治得到有效的救治。但有时临床医师没有采取相
应措施．或违反了治疗原则．对中毒物清除不力甚至
未进行清除毒物的治疗，促进了死亡的发生。如我院
曾解剖一例．家属向医院提供病史患者可能是药物中
毒(药物不明)，并提出洗胃治疗，但经治医师武断地
凭临床经念，未对患者实施洗胃．后经尸检及胃内容
物毒理检测证实为眩晕停中毒死亡『例3]。另一集体
毒鼠强中毒案例中．一人因病情较重转至上级医院，
后下级医院电话通知该患者可能是毒鼠强中毒，但上
级医院却仍按照神经系统疾病处理，未对患者实施洗
胃．延误了洗胃时机，患者于17小时后死亡，而下级
医院陆续收治的中毒者均及时洗胃，全部救治成功
[例4]。某职工医院曾发生一例有机磷中毒者，虽进行
洗胃治疗．但忽略了对污染了毒物的皮肤、毛发等进
行彻底清洗，最终出现再次中毒，导致病情反跳而死
亡[例5]。
(三)洗胃操作不当
对口服毒物中毒而言，洗胃是有效且重要的清除
毒物的手段之一。但如有操作不当，可引起致命性的
并发症，成为中毒性案件发生医疗纠纷的重要原因之
[作者简介]谢英(1971一)，女，[]jii省内江市人，在读硕士研究生，从事法医病理学研究。rrel：+86-028-85446597；e-mail：xieyi“g1o24@126．corn
法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)
一
。这些并发症包括胃破裂或穿孔、水中毒、上消化道
大出血、窒息等。如雷后康曾报道一例酒精中毒的患
者，在洗胃过程中由于注入过多气体导致极度胃扩张
和上消化道出血死亡[例6]。[3]于爱萍曾报道酒后服
乐果中毒者．在洗胃中发生肠穿孑l．后经救治无效死
亡[例7]。[4]某乡镇医院对一例服用农药中毒昏迷者
进行洗胃时．误将导管插入气管中导致肺水肿死亡
[例8]。洗胃液选择不当，也常引发一些医疗纠纷发
生。
二、医疗行为是否存在过错的鉴定
对中毒引起的医疗纠纷进行鉴定时，医方的医疗
行为是否存在过错，主要还是遵循中毒的诊治原则。
凡违反了基本诊治原则或常规操作规程．引起或促进
了患者的死亡，均可认为医疗行为存在过错。笔者就
中毒一般急救原则叙述如下。
中毒患者一经发现，一般被送往医院急诊救治．
因此该类医疗纠纷主要发生在医院急诊室及重症监
护室。因此，急诊室医师必须进行这方面的技能培训．
而icu的医生也应该具备这方面的技能，以防一些病
人未经适当的治疗就转入icu而被遗漏救治。同时，
及时请专家会诊有助于确诊并保证病人接受有效的
救治。对不具备救治条件的医院应该及时转至上级医
院以免延误治疗。
(一)基本的生命支持
中毒病人的急救应首先按照abc原则，在基本的
生命支持基础上，同时进行清除毒物治疗。尽管不同
的中毒或药物过量引起的临床表现各不相同．但其主
要的具有生命威胁的毒性反应包括呼吸抑制、心率失
常、高血压、低血压、代谢性酸中毒、昏迷、癫痫发作、
低氧血症等。及时识别这些临床表现对进一步的急救
极为重要。通过询问病史、监测生命体征、彻底的临床
查体和动脉血气分析等可以及时发现这些并发症。
首先进行快速的呼吸、循环和中枢神经系统的评
估并给予适当的支持治疗。包括建立呼吸通道、循环
通道、辅助通气、吸氧、给予血管加压药及补液，纠正
电解质紊乱等以维持生命体征的稳定。有条件的医院
应尽量作动脉血气分析，因其和持续的支持治疗在中
毒的急救中极为重要。尽快评估呼吸和呕吐反射情
况．必要时尽早气管插管．尤其是伴有意识障碍并需
要洗胃的患者，进行持续呼吸状态监测，同时尽早建
立静脉通道并保持通畅以保证进一步的治疗。基本的
生命支持是后续治疗的前提。
(二-)进行毒物检测
在以上基本生命支持的同时．应该努力识别中毒
物，估计毒物吸收量以及吸收时间。仔细询问病史，包
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括对病人家属、目击者、初诊医师、病人所处环境中的
具体细节(如药瓶、遗书)等的询问，以及详尽的临床
检查等可以为中毒的诊断和治疗提供相当有用的线
索，对中毒时间、类型、剂量、途径均有重要价值．也是
防止发生医疗纠纷的重要手段。如上述案例1和案例
2中，如医方能做到仔细询问病史、详尽的临床检查及
严密观察病情变化，纠纷应该可以避免。
有条件的医院可以进行综合性药物监测。毒物的
识别对后续治疗有重要的指导作用．尤其是那些具有
特异性治疗或特效解毒药的毒物的识别。一般而言，
检测出某种毒物对中毒类别的诊断有重要的价值．
如：从胃内容物中检测出毒鼠强、血液中检测出可卡
因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．对药物
中毒而言．不宜盲目对检测出的药物种类做出药物中
毒的判断．法医工作者在鉴定中毒引起的医疗纠纷案
件时更应对药物检测的临床价值有清楚的认识：(1)
药物类别的检测对急性中毒病人的诊断和治疗帮助
可能不大，有时甚至不及病史和查体有用。虽然病史
提供的药物未必可靠．但完全依靠单独的药物监测也
有一定的缺陷。【5，6]检测出某种药物．并不能绝对说明
该患者就是该药物中毒．尚需结合患者发病快慢、是
否长期服用该药物、药物的血浓度是否达到中毒量综
合判断。如：尿液是药物及其代谢产物的最好监测标
本．但是尿液中发现药物不能断定与中毒物一定有
关。kulig曾统计在服用多种药物的患者中，准确的识
别毒物率低于5o％。[， (2)相反，药物量的检测对指导
进一步的治疗相当有用．尤其是以下药物中毒：扑热
息痛、阿司匹林、茶碱类药、铁、锂、酒精、异丙醇、乙烯
乙二醇、甲醇、地高辛