xxxx医院医患沟通调查表　　

尊敬的患者/家属：　　

    您好！本院为构建和谐医患关系，加强医患沟通，提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，在你认为合适的答案内打“√”，希望通过你的真实回答，提出宝贵意见和建议，以提供我们改进的方向。谢谢您的合作与支持。敬祝：健康快乐！　　

一、就医背景，请在适合的□打“√”　　

您就诊的科室是：　　

（一）门诊　　

内    科□  外  科□  传染科□  妇产科□  儿  科□  急诊科□ 　　

耳鼻喉科□  眼  科□  口腔科□  中医科□  理疗科□  皮肤科□　　

（二）住院部     　　

 内传科□    外  科□  妇儿综合科□　　

二、医师与您沟通内容的知晓程度，请在适合的□打“√”。　　

调    查    项    目　　

知晓　　

知晓但不详细　　

不知晓　　

沟通内容　　

您在门诊就诊或复诊时医师告诉您应携带病历了吗　　

门诊、住院医师仔细诊察并将诊断结果、病情说明及病情预后告知了吗　　

门诊、住院医师根据您的病情告知拟定的治疗方案了吗　　

门诊、住院医师告诉您治疗期间预期的费用了吗　　

门诊、住院医师告知您影响自己病情应注意的事项了吗