●张宝月

2017年，国家卫计委等7部门联合印发并实施《全面推开公立医院综合改革工作的通知》，按照规定要求，从2017年10月1日起，药品加成制度全面、彻底地退出公立医院。药品加成制曾是我国医疗体系中重要的补偿制度，对我国卫生事业发展、人民健康需求、公立医院成长作出过极大的历史贡献。随着社会发展，15%的药品加成从推进医院快速发展的收入来源转变成了病人看病贵的主要原因。取消药品加成意在打破以药养医的局面，通过提高医疗服务价格，将医护人员专业技术劳动价值在医疗服务价格中得以充分体现，充分肯定医务工作者在治病救人过程中的价值。

周伟全在其研究中提到，药品零差率补偿机制应严格遵循国家的“7-2-1”原则：70%通过调整医疗服务价格获得，20%通过政府财政投入获得，10%通过优化自身管理结构，通过精细化管理降低成本获得。肿瘤专科医院因其涉及的疾病特殊，药品收入普遍偏高，取消药品加成后，各地医疗服务价格已按国家规定予以调整，而财政投入由当地财政部门予以下拨，即药品零差率补偿中90%的部分不受医院自身控制，只有10%的部分医院可通过自身减负增效、提高内部管理水平、加强精细化管理能力得以实现。

基于此，本文选取了全国53家肿瘤专科医院取消药占比前后的运营数据，通过构建综合运营管理能力指标，研究取消药品加成后肿瘤专科医院是否通过“苦练内功”实现了自身综合运营管理能力的提高。

平衡计分卡1987年由analog devices公司创建，后被广泛应用于绩效评价与战略管理。平衡计分卡包含四个维度，即财务维度、客户维度、内部经营流程维度、学习与成长维度。将平衡计分卡应用于医院综合运营管理能力的衡量，可实现财务与非财务衡量方法之间的平衡，医院长期目标与短期目标之间的平衡，患者和医护人员的平衡，医院管理能力和经营效果的平衡等多个方面。通过四个维度的构建，能充分反映医院综合运营管理情况，充分衡量医院的可持续增长情况。

同时，平衡计分卡还可以通过衡量指标和有形的目标反映出医院战略，有效克服单一的财务指标评价体系的偏重短期利益和内部利益，忽视非财务指标等诸多缺陷。借助平衡计分卡这一管理工具，研究取消药品加成收入，调整医疗收入结构后，医院能否通过提高内部管理能力最终实现医院的可持续发展。

1.样本选取与数据来源。2017年我国全面取消药品加成，为更有效地对比全面取消药品加成前后对医院综合运营管理产生的影响，且相对综合医院，肿瘤医院对药品的依赖性更高。且2019年医院全面取消耗材加成，为避免取消耗材加成对研究结果的影响，因此仅选取2016年和2018年的数据。在剔除无效数据和仅有一年数据的样本后，最终选取全国53家肿瘤医院作为样本。数据来源为《肿瘤白皮书》及中国卫生统计年鉴。

2.变量定义与模型构建。

（1）被解释变量。本文的被解释变量为医院综合运营管理水平，为了能够更加全面地衡量不同年度医院综合运营管理水平，本文选取顾客维度、内部流程维度、财务维度、创新与学习维度四个平衡计分卡维度13个指标，运用主成分分析法计算得到全面的综合运营管理水平，具体变量构建如表1所示。

表1 综合运营管理指标体系

（2）解释变量。本文研究取消药品加成对医院综合运营管理的影响，因此解释变量为是否取消药品加成，用cancel表示，值为1时为取消药品加成，值为0时为未取消药品加成。

（3）控制变量。除上述变量外，医院最核心的资源是医生、技师等人员的专业素养，因此医院在册人数会造成医院竞争力的千差万别，在回归中应控制。期末开放床位数是医疗资源投入的重要组成部分，床位数体现着医院的容量与规模，不同规模的医院运营管理能力差别较大，因此控制期末床位数。由于样本来自全国各地，不同地区的经济水平、人口及省份均对医院管理水平产生影响，因此控制各省人均gdp、各地区总人口及省份。变量设置及定义如表2。

表2 变量名称及定义

4.模型构建。

1.主成分分析。运用spss分别对2016年和2018年的数据进行kmo和bartlett’s检验，kmo检验值均大于85%，artlett’s检验p〈0.001，均适用主成分分析，详细检验结果如表3所示。

表3 kmo and bartlett's test

进一步，可以通过因子得分系数和原始变量的标准化值，计算出各个因子得分。本文中，2016年与2018年特征值大于1的主成分均为两个，故均可以提取两个主成分，具体的系数如表4所示。

表4 主成分系数

得到各主成分系数后，根据各年各因子对应的方差贡献率占累计方差贡献率的比例，本文可得综合运营管理水平f与原始指标变量标准化值的标准化因子得分函数：

2.变量的描述性统计。本文对两年106个样本数据进行了描述性统计，具体结果见表5。由表5可知，综合运营管理水平均值为0，故知主成分分析的最终得分分布均匀，结果较稳定；取消药品加成均值为0.523，方差0.502，说明取消药品加成与否的样本较为均衡；医院总在册人数均值为913.869，标准差为866.792，期末开放床位数均值为1,221.187，标准差为697.095说明各肿瘤医院的收治能力和规模差距较大；地区生产总值标准差为26,695.38，意味着不同地区的地区生产总值与发展程度差异性较大。

表5 变量描述性统计

3.实证结果与分析。表6为取消药品加成对医院综合管理影响的实证结果，由表6可知，r值为0.7123，模型拟合度较好。取消药品加成（cancel）在5%水平下显著，且系数为负，说明取消药品加成对医院综合运营管理水平有显著的抑制作用，高的医院综合管理水平需要依赖药品收入，医院“以药养医”情况严重。医院总在册人数（staff）、期末开放床位数（openbeds）分别对医院综合运营管理情况在5%和1%水平上有显著正向促进作用，这说明医院规模和收支能力对肿瘤专科医院的综合运营管理水平有积极的促进作用。gdp对医院综合运营管理水平在10%水平上有显著正向促进作用，说明医院所在省份的经济发展水平越高，医院的综合管理水平越好。

表6 取消药品加成对医院综合运营管理的影响

1.提升医护人员专业素养，提升医院医疗水平。研究结果可知，人员对医院综合运营水平有显著的正向促进作用。医护人员的专业素养是医院的核心竞争力，医院应在引入高水平医务工作者的同时，践行人才梯队战略，重视临床专科队伍的培养，根据医院实际情况，组织骨干医师赴医疗能力更强的医院学习新技术，引入新项目。充分重视学科带头人的引领作用，发挥院内外学科带头人的合力，鼓励各学科带头人参加高层次学术活动，在保证临床任务的同时加大重点学科的学科建设、科研能力。重视专业设备的更新及配置，新技术离不开医生的专业能力与新设备的配置，肿瘤专科医院病人检查任务较重，医院应实现医疗设备的配置与医院病人容纳能力相适应，与专科技术项目开展相配套，为新的医疗技术的开展提供保障。

同时，医院应建立完善的医护人员薪酬奖励机制，引导医生为患者提供新技术，提高高质量医疗服务占比，充分调动医护人员的积极性。只有提升医院医护人员专业素养，才能实现医院医疗水平质的飞跃，使医院彻底改变“以药养医”的不良现状。

2.加强精细化管理，建立现代医院管理制度。新时代背景下医院应充分利用信息化建设对医院人、财、物等核心资源进行评估，为科学配置医疗资源提供基础，为科学的业务流程再造提供数据来源。同时，实施全面预算，实现对各个业务流程的有效控制，提高资金与资源的利用效率，建立医院全成本核算，为医院成本控制、成本分析、合理的医疗服务定价提供数据支撑。

3.优化收入结构，推进医院良性发展。在药品取消加成后，很多医院出现了收支缺口，除了将节约的理念深入每一位医务工作者外，更重要的是合理提高医院有效收入。医院有效收入是指不含药品、卫生材料、检查化验收入以外的医疗收入。医院应结合自身情况，以专业素质过硬的医疗水平为依托，发掘并加大体现技术劳务价值的医疗服务项目的开展力度，提升自身开展尖端医疗服务项目的能力，提高技术难度大的手术占比。用收入结构反映医护人员的专业技术能力，充分体现医护人员的劳动价值。