住院病历

　　姓名：*** 性别：男　　年龄：**岁　 民族：*　 出生地：***

　　婚况：未婚　　　职业：/ 　　 单位：/ 邮政编码：******

　　常住地址：************************

　　入院时间：20**年**月**日**时　病史采集时间：20**年**月**日**时

　　病史陈述者：******可靠程度：基本可靠　　 发病节气：****

　　主诉：反复发热、咳嗽5天

　　现病史：******　　既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

　　个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

　　过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：

　　家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

　　体 格 检 查

　　t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp

　　整体状况：

　　望神：神志清楚，精神疲倦，********。

　　望色：正常面容，色泽偏白******。

　　望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

　　望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。

　　声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

　　气味：无特殊气味******。

　　舌象：舌红，苔白****。

　　脉象：脉浮数******。

　　皮肤、粘膜及淋巴结：

　　皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********

　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

　　头面部：

　　头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

　　眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中******。

　　颈部：

　　形：对称，无异常肿块******。

　　态：无抵抗